Холецистолитиаза - пътят на камъните

Десет до петнадесет процента от населението имат камъни в жлъчката. През повечето време те запазват мълчание, но в 20–30% от случаите предизвикват оплаквания: болки в корема и колики развалят живота на пациента. Остър холецистит се среща при всеки пети човек. В някои случаи това може да се лекува с антибиотици и болкоуспокояващи. Но често помага само едно: жлъчният мехур трябва да изгасне. Д-р Улрике Вебер описва как да постъпим в този случай.

В дъждовен неделен следобед 74-годишната Елс Шнайдер се срещна за уютен чат на кафе със съседката си, която специално беше изпекла голяма торта от Шварцвалд. Дамите се насладиха на следобеда. Else Schneider беше болна вечер. Тя също имаше силна болка в стомаха, по-тежка от всякога. Тя се обади на семейния си лекар, който веднага дойде. Той прегледа за кратко пациентката и я прие в болницата.

Ярки отражения в ултразвука

Хирургическата линейка беше много заета. Но тъй като болката на Else Schneider се влошаваше и тя повръщаше, дежурният лекар дежурен я прегледа незабавно. Той внимателно опипа стомаха. Болката беше особено силна в дясната горна част на корема. Не изпитваше никаква съпротива или защитно напрежение. Подозираната му диагноза е билиарна колика. Лекарят първо постави венозен достъп и го взе кръв от. След това изпрати пациента за рентгеново изследване на Корем и гърдите, докато стоите, за да се изключат други причини за остър корем. След това направи ултразвук на горната част на корема. И наистина: той откри типичните рефлекси на камъните в жлъчката. Стената на жлъчния мехур беше удебелена и заобиколена от ръб на течност. Кръвната картина на пациента също показва левкоцитоза от 16 000/ml. Лекарят информира старшия лекар. Това също прегледа пациента. Междувременно жлъчният мехур се усещаше плътно под дясната ребрена дъга и имаше напрежение в защитата. Очевидно е имало холецистолитиаза за остро възпаление на Жлъчен мехур ръководени. Същата вечер лекарите на пациента трябваше да премахнат жлъчния мехур.

Болки в стомаха и колики

Жлъчнокаменната болест не е толкова остра за всички. Повечето хора дори не знаят за камъните в жлъчния мехур. Но почти всеки трети човек става симптоматичен. Най-честият симптом е преходна жлъчна колика. Проявява се в спазматична десностранна болка в горната част на корема, която може да излъчва в дясното рамо или гърба и често е придружена от гадене и повръщане. Понякога нехарактерната болка в горната част на корема показва холецистолитиаза. Пациентите от време на време съобщават за преминаване на обезцветяване на изпражненията и потъмняване на урината - типични признаци на холестаза. Много пациенти съобщават за болка при натиск в дясната горна част на корема. Ако камъните отключат остър холецистит, има защитно напрежение в дясната горна част на корема. Ако жлъчният мехур е достатъчно претоварен, хидропсът на жлъчния мехур може да се усети през коремната стена, както при Else Schneider.

По следите на камъните

Сонографията е избраният метод за откриване на холецистолитиаза. Камък в жлъчката се показва като светлинен рефлекс със звукова сянка зад него. Дори много малки камъни в жлъчката могат да бъдат показани сонографски. При хроничен холецистит стената на жлъчния мехур е удебелена. Течността около жлъчния мехур е патогномонична за остър холецистит. Ако общият жлъчен канал е увеличен (над 4–6 mm), вероятно има камъни и в жлъчния канал. Това също панкреас може да се види. Това е така, защото панкреатитът е диференциална диагноза при болки в горната част на корема. Но тъй като тя трудно може да бъде открита чрез ултразвук, в допълнение към билирубина трябва да се използват и лабораторни изследвания Левкоцити и CRP също определят липазата и амилазата като параметри на възпалението.

Рентгеново излагане

Стандартната диагноза включва рентгенова снимка на корема в изправено положение. Вярно е, че камъните в жлъчката могат да бъдат разпознати само ако са големи и варовити, но се получават и други индикации: Ако жлъчните пътища са ясно видими, те са пълни с въздух. Това явление се нарича aerobilie. Това се случва, когато в жлъчните пътища има газообразуващи бактерии и е израз на холангит. Същата картина обаче се появява след папилотомия и след това не е патологична. Друго усложнение може да се види при рентгеновото изследване, жлъчно-каменният илеус: има огледала и едно

Aerobilia в резултат на перфорацията и произтичащата от това връзка между пълното с газ черво и жлъчните пътища. Също така гръден кош трябва да бъде рентгеново, защото базалната пневмония може да причини дискомфорт в горната част на корема.

Контрастният агент прави камъните видими

Друга диагностична възможност е IV холангиография: контрастното вещество се прилага интравенозно и се екскретира през черния дроб и жлъчните пътища. Камъните в общия жлъчен канал изместват контрастното вещество и могат да се разглеждат като вдлъбнатини. The Жлъчен мехур изглежда ретрограден, когато кистозният канал е без камъни. При камък за кистозна оклузия контрастното вещество не може да се влее в жлъчния мехур, така че да не може да се види.

Ако се подозира холедохолитиаза, има смисъл първо да не се прави IV холангиография, а по-скоро ERCP (ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография). Тъй като при този преглед, освен много добрата му диагностична информативна стойност, има възможност за намеса. При ERCP ендоскоп се прокарва през стомаха в дванадесетопръстника и папилата ватери се интубира с малка тръба. След това контрастните среди се инжектират в общия жлъчен канал и панкреатичния канал. Ако лекарят открие общ камък в жлъчния канал, той може да го възстанови с кошница, кошницата на дормията. В случай на големи конкременти, за отстраняване на камъка трябва да се направи папилотомия. С ERCP може да се изключи и друга причина за дискомфорт в горната част на корема: язвата на стомаха или Дуоденум.

Признаците на възпаление показват пътя

Жлъчните колики са много неудобни. Затова трябва бързо да помогнете на пациента. Бутилскополамин (Buscopan®) помага срещу болка. Ако нито температурата, нито липазата, левкоцитите или CRP са повишени, тази терапия е достатъчна. Ако обаче параметрите на възпалението се увеличат, пациентът се нуждае от антибиотик срещу холецистит. В случай на защитно напрежение в дясната горна част на корема, осезаем хидропс на жлъчния мехур или течен ръб около жлъчния мехур, открит с ултразвук, антибиозата не е достатъчна, има остра хирургическа индикация. Ако има повишена липаза и признаци на възпаление, трябва да се извърши спешна ERCP, при която камъните се отстраняват от общия жлъчен канал. Ако липазата е повишена, но не и температурата, левкоцитите и CRP, обичайната консервативна терапия на остър панкреатит с въздържане от храна, хидратация, антибиоза и аналгетици е достатъчна.

Изисква се действие в случай на симптоматични камъни

В допълнение към тези спешни ситуации, въпросът за адекватната терапия възниква при пациенти с известни камъни в жлъчката, дори в безсимптомния интервал. Безсимптомната холецистолитиаза като случайна находка не изисква лечение. Само симптоматичната холецистолитиаза принуждава действие, тъй като камъните в жлъчката могат да доведат до усложнения. Жлъчните колики или непоносимостта към определени храни са безвредни, но става по-сериозно при хологенен панкреатит, който може да бъде животозастрашаващ, или холецистит, степента на което варира между леко възпаление и абсцеси в чернодробното легло. Карциномите на жлъчния мехур също не са необичайни и в повечето случаи възникват от холецистолитиаза.

По принцип е възможно да се разбият некалцинирани холестеролни камъни с помощта на литотрипсия с ударна вълна. Но отломките могат да предизвикат колики, когато изчезнат. Най-важното е, че мястото, където се образуват камъните, е запазено. По всяко време може да възникне рецидив. Оралната литолиза с уродеоксихолова киселина е друга възможност за консервативна терапия, която е успешна само в определени случаи. Холецистектомията обикновено е избраната терапия. Между другото, това не трябва да се отлага с години, тъй като рискът от усложнения се увеличава и пациентът има по-висок общ риск от операция, колкото по-възрастен е той.

Холецистектомия през "ключалката"

Холецистектомията е област на минимално инвазивната хирургия. Предимства на този метод в сравнение с конвенционалния метод: Козметичният резултат е по-добър, архитектурата на коремната стена е запазена и следоперативната болка е по-малка. Поради по-малките достъпи, нарушенията на зарастването на рани се появяват по-рядко. Дебелите пациенти особено се възползват от това, тъй като раните със силна подкожна мазнина не зарастват. Хирургът вдишва CO2 в коремната кухина, за да създаде работно пространство. След това той вкарва троакар (тръба с диаметър около 12 mm) през коремната стена. Той прокарва камера през тази тръба в коремната кухина. След това създава още три входа за инструменти. Сега хирургът внимателно дисектира кистозния канал и кистозната артерия. Ако тези структури са ясно идентифицирани, те могат да бъдат затворени с щипки и изрязани. След това жлъчният мехур се отлепва от леглото му отдолу и се отстранява чрез един от достъпите.

Дясна страна на ръба на ребрата

Понякога трябва да преминете от лапароскопската към конвенционалната процедура: в случай на тежко, неконтролируемо кървене, изразени сраствания или тежки пост-възпалителни промени. За някои пациенти е ясно от самото начало, че е необходима конвенционална операция - например, ако има известни сраствания или ако камъните трябва да бъдат отстранени от жлъчния канал, т.е.предвидена е ревизия на общия жлъчен канал. При конвенционална холецистектомия хирургът прави разрез от дясната страна на ребрената дъга. Той има ли Мускулатура отрязан, той отваря корема и хваща жлъчния мехур. От тук нататък продължава както при лапароскопската операция, само с различни инструменти.

Обща ревизия на жлъчката

Ако холедохолитиазата не е била изключена преди операцията чрез ERCP или IV холангиография, се използва фина сонда за инжектиране на контрастна среда в кистозния канал и се прави рентгенова снимка. Изключването на холедохолитиазата или премахването на общите камъни в жлъчните пътища е важно, тъй като те могат да предизвикат усложнения като колики и панкреатит. За да се отстранят камъните, общият жлъчен канал се разрязва по дължина и се проверява с твърда леща, наречена холедохоскоп. Камъните се отстраняват под погледа с помощта на захващащи форцепс или балонни катетри. След това общият жлъчен канал се зашива отново. Тъй като тази манипулация причинява подуване на папилата и изтичането на жлъчната секреция може да бъде нарушено, в общия жлъчен канал се вкарва Т-дренаж. Този дренаж преминава през коремната стена и се отстранява десет до дванадесет дни по-късно.

По правило пациентите напускат стационарното си лечение след четири до седем дни; след сложни интервенции продължителността на лечението може да се удължи за по-дълъг период от време. С отстранен жлъчен мехур пациентът се излекува. Трябва да избягвате само писти с високо съдържание на мазнини - от време на време парче торта от Шварцвалд все още е там!

Информация за автора

Д-р Улрике Вебер е хирург и старши лекар в болница Bethesda в Щутгарт.