Жени в перименопауза: нарушения на кървенето по време на менопаузата
В перименопаузата по време на менопаузата жените често се налага да посещават гинеколог поради нарушения на кървенето.
Редуващите се нарушения на кървенето по време на перименопаузата са една от най-честите причини жените да посещават гинеколог по време на менопаузата.
Изводът е, че по време на менопаузата нарушенията на перименопаузалното кървене са една от най-честите причини жените да търсят съвет от гинеколог. (Терминът перименопауза е по-известен като промяната и всъщност описва една до две години преди и след менопаузата, но периодът на промяната е спорен, перименопаусът може да продължи значително по-дълго).
Нарушенията на кървенето могат да имат ендокринни (функционални) или органични причини. Нарушенията на кървенето, причинени от ендокринни смущения (дисфункционално кървене), са разгледани по-подробно по-долу. Преди това обаче трябва да се изключат органични и възпалителни причини.
Предпоставка за точното определяне на нарушения на кървенето в перименопаузата е използването на стандартизирана терминология. Класификация, разработена от Робърт Шрьодер през 40-те години на миналия век, за първи път дава възможност за описание на нарушенията на кървенето, независимо от тяхната причина и етапа от живота, в който се срещат жените.
Различни нарушения на кървенето по време на менопаузата
Решаващите критерии са интервалът на кървене, продължителността и тежестта. Това също води до разграничение между циклични и ациклични нарушения и допълнително кървене след и преди менструация (Таблици 1 и 2).
На практика количеството кървене може най-добре да бъде оценено въз основа на броя и абсорбционния капацитет на използваните тампони или хигиенни кърпи (табл. 3). Тази описателна дефиниция на нарушения на кървенето е общоприета, поне в немскоговорящите страни, но терминът перименопауза се интерпретира много различно при жените.
Например дефиницията на СЗО посочва, от една страна, „времето непосредствено преди 1 година след менопаузата", а от друга страна, „когато започват ендокринологичните, биологичните и клиничните признаци на наближаващата менопауза". Тези признаци обаче започват няколко години преди менопаузата при повечето жени. Средно 5 (2–8) години преди менопаузата настъпва характерното нарастване на ановулаторните цикли с различни последици, напр. Нарушения на кървенето. Следователно, перименопаузата често се определя като периода от 5 години преди до 1 година след менопаузата (вж. Стартиращата графика).
Нарушения на кървенето по време на менопаузата: диагностика при перименопауза
Анамнезата, гинекологичният преглед и вагиналната сонография формират основата за ефективна диагноза. Преди да бъде съставен диференциран план за лечение, често са необходими специфични хормонални анализи и понякога други лабораторни изследвания.
История на нарушения на кървенето по време на менопаузата
В контекста на анамнезата данните за интервала на кървене, продължителността, интензивността и допълнителното кървене са от първостепенен интерес (история на цикъла). В допълнение, симптоми като тазова болка (зависима от цикъла, например с аденомиоза или независима от цикъла, например с възпаление), предменструални оплаквания (напр. Депресивно настроение, мастодиния) и климактерични оплаквания (напр. Горещи вълни, нарушения на съня) предоставят ценна информация.
Въпроси относно употребата на лекарства, главно хормони в орални контрацептиви и препарати за заместване на хормони, но също така напр. Антикоагулантите и инхибиторите на агрегацията на тромбоцитите са също толкова важни, колкото и при някои общи заболявания (хипертония, хеморагична диатеза, левкемия, апластична анемия).
Гинекологичен преглед за нарушения на кървенето по време на менопаузата
Гинекологичният преглед може да изключи редица органични и възпалителни причини за кървене. Прегледът на спекулума разкрива уязвими еритроплакии на порцията (посткоитално кървене), възпаления, полипи и карциноми на вулвата, вагината и шийката на матката (цитология/хистология, колпоскопия).
При палпация, масите и болката при натиск или движение показват маточен миоматоз, аденомиоза или ендометриоза, ендометрит/аднексит или бременност/извънматочна бременност, всички от които могат да бъдат свързани с нарушения на кървенето.
Вагинална сонография
Вагиналната сонография може да потвърди или изключи повечето показания за органични/възпалителни причини за кървене от медицинската история и гинекологичния преглед. Полипите и карциномите на ендометриума могат да бъдат разграничени от субмукозните миоми и контрастната хистеросонография може да бъде полезна. Във всеки случай достойнството на ендометриалните процеси трябва да бъде изяснено, в идеалния случай чрез хистероскопска биопсия/ексцизия на проба и хистологично изследване, и трябва да бъдат направени необходимите терапевтични последици.
Индикациите за ендокринни причини за нарушения на кървенето също могат да бъдат проверени чрез вагинален ултразвук. Кисти на яйчниците с персистенция на фоликула и висок ендометриум (хиперплазия) са напр. чести морфологични изрази на перименопаузални промени в контролната верига хипоталамус-хипофиза-яйчници.
Анализ на хормона
Хормоналните промени в перименопаузата се основават на количественото и качествено намаляване на фоликулите, останали в яйчниците. Средно от 46-годишна възраст нататък те губят своята компетентност да реагират адекватно на стимулацията на гонадотропините и произвеждат все по-малко инхибин в техните гранулозни клетки. Хипоталамусът реагира на недостатъчна отрицателна обратна връзка с повишено освобождаване на гонадотропин-освобождаващ хормон и в резултат на това хипофизната жлеза с повишена секреция на фоликулостимулиращ хормон (FSH). Яйчниците реагират на свръхпредлагането на FSH с фоликуларна персистенция (фоликуларни кисти) и ановулация.
Във фоликулите производството на естроген продължава и производството на прогестерон се забавя, когато лутеинизиращият капацитет е силно ограничен. Съответно се установяват серумни концентрации на повишен FSH, висок естрадиол (Е2) и нисък прогестерон, които са характерни за перименопаузата. Определянето на тези и редица други хормонални параметри и тяхната правилна интерпретация може да бъде от решаващо значение за диференциацията на дисфункционално кървене и произтичащите от това терапевтични последици (табл. 4).
На този етап от живота честотата на дисфункция на щитовидната жлеза, главно хипотиреоидизъм, започва да нараства. Те често са свързани с нарушения на кървенето, така че при съмнение за дисфункция трябва да се измерват серумните нива на тиреостимулиращия хормон (TSH) и свободния тироксин (fT4).
Нарушенията на хиперандрогенемичното кървене обикновено се изясняват в юношеска или млада възраст, ако съществуват съответните клинични симптоми. Не рядко обаче те поемат маскиран курс и излизат на бял свят само в перименопаузата. Поради високия афинитет на свързване на тестостерона (T) с неговия транспортен протеин, глобулин, свързващ половите хормони (SHBG), се препоръчва съвместно определяне на T и SHBG. Може да са необходими други лабораторни изследвания, ако напр. има съмнения за възпалителни процеси, тежки кръвозагуби или нарушения на кръвосъсирването (табл. 5).
Терапия на нарушения на кървенето в перименопаузата
След изключване на органични и възпалителни причини (табл. 6), нарушението на кървенето, което сега е обявено за функционално, обикновено може лесно да бъде класифицирано в рамките на описаните схеми (табл. 1 и 2) въз основа на данните и констатациите от анамнезата, гинекологичния преглед, вагиналната сонография и хормоналните анализи.
Изводът е, че всички изброени нефункционални кръвоизливи могат да възникнат по време на перименопаузата. Най-често лекуваните обаче са тези, които се появяват в резултат на фоликуларна персистенция и едновременно са свързани с повишена загуба на кръв, напр. Хиперменорея и метрорагия, както и преди и след менструалното кървене. Терапията на дисфункционално кървене логично е хормонална терапия, само в случай на много тежка кръвозагуба, която налага остра интервенция, или трябва да се извърши кюретаж, или да се използват антифибринолитици (транексамова киселина). Хормоналната терапия (НТ) е или като заместител на хормоните (ХЗТ), като терапия със системни - предимно орални (OC) - контрацептиви, с аналози на гонадотропин-освобождаващ хормон (GnRH) - със или без допълнителна ХЗТ („добавяне обратно“) - или извършва се с вътрематочната система с левоноргестрел (LNG-IUS) (табл. 7).