Патогенеза, клинични особености, диагностика и терапия на свързани с трансплантация лимфопролиферативни заболявания

Патогенни, клинични, диагностични и терапевтични аспекти на посттрансплантационните лимфопролиферативни нарушения

Дрофа, Ралф; Ортел, Стефан; Риес, Хано

Намаляване на имуносупресията
Намаляването на имуносупресията може в отделни случаи окончателно да сложи край на лимфопролиферациите, особено при деца с полиморфни лимфопролиферации след първична EBV инфекция. При първия ретроспективен анализ на тази опция за лечение всички 17 пациенти, лекувани по този начин, са реагирали на лечението, но впоследствие всички са загубили трансплантацията си (9). Друго ретроспективно проучване с 30 пациенти показва степен на отговор от 60%. Отблъскващите кризи бяха редки (6). Измерено спрямо собствения ни клиничен опит, тези нива на отговор изглеждат необичайно високи и могат да бъдат обяснени от ясно подбрани групи пациенти. Така че Tsai et al. делът на пациентите с лекувани полиморфни PTLD е над 60%. Намаляването на имуносупресията е особено обещаващо при ранните форми на PTLD и полиморфната PTLD. В случай на мономорфните форми на PTLD, които се срещат много по-често при възрастни, подходящ клиничен отговор може да се очаква само в около десет процента от случаите (ниво на доказателства III/IV).

Хирургия/лъчетерапия
Както се демонстрира от различни доклади за отделни случаи и по-малки серии пациенти, облъчването или хирургичната екстирпация на единични лезии - в допълнение към намаляването на имуносупресията - може да означава и лечебна терапевтична мярка в отделни случаи (ниво на доказателство III).

Антивирусна терапия
Антивирусната терапия е подходяща и в отделни случаи за постигане на пълна и трайна ремисия на PTLD. По принцип патологът трябва да потвърди асоциацията на EBV преди антивирусното медикаментозно лечение. Повишеното натоварване на EBV в периферната кръв не е показателно за асоциация на EBV (12). Препоръчителните антивирусни средства са фоскарнет или цидофовир, тъй като латентно заразените с EBV В лимфоцити, като тези, открити в PTLD, не експресират вирусна тимидин киназа. Ганцикловир е ефективен след индукция на вирусната тимидин киназа от аргинин бутират (ниво на доказателство III) (13, 14).

В-клетъчни моноклонални антитела
Добрата поносимост и високият процент на отговор правят моноклоналните В-клетъчни антитела съществен компонент на PTLD терапията (ниво на доказателство IIb).
Има две по-големи, независими, многоцентрови, проспективни проучвания за терапия фаза 2 за монотерапия с ритуксимаб, като четири дози се прилагат на седмични интервали в доза от 375 mg/m². Терапевтичното проучване на германската проучвателна група PTLD (17 пациенти) показва процент от 52% пълни ремисии (9 от 17 пациенти) със средно време за проследяване от 24,2 месеца. Частични ремисии са документирани при един, леки ремисии при двама пациенти. Трима пациенти са имали стабилно заболяване, а един - прогресиращо. Средната преживяемост без събития след постигане на пълна ремисия е била 17,8 месеца (18). Френската група за изследване на PTLD е имала процент на отговор от 44,2% и 27,9% пълни ремисии при 43 пациенти. (19).

Текущи терапевтични проучвания
В момента европейските проучвателни групи за PTLD провеждат многоцентрово, отворено проучване за оптимизация на терапия фаза 2, за да определят безопасността и ефективността на последователна терапия с CD20 антитела (ритуксимаб), последвана от CHOP-базирана химиотерапия за пациенти с CD20-положителна PTLD (PTLD -1 проучване). По този начин това изследване комбинира две високо ефективни възможности за лечение в първичната терапия. Понастоящем данните от първата междинна оценка са налични след включването на 29 пациенти. Според това степента на отговор на терапията е 83 процента, а степента на пълните ремисии е 62 процента. Трима от 25 оценими пациенти са починали преждевременно от свързани с терапията усложнения (12 процента) (8).

Конфликт на интереси
Д-р Trappe получава такси за лекции от Hoffman LaRoche, производител на ритуксимаб. Д-р Oertel е служител в Hoffmann LaRoche. Проф. Риес декларира, че няма конфликт на интереси по смисъла на насоките на Международния комитет на редакторите на медицински вестници.

Дати на ръкописи
Снимано в: 15 септември 2005 г., преработена версия, приета на 21 април 2006 г.