Пациентът с повишени чернодробни стойности. Д-р Ch. Eggenberger гастроентерология в центъра 8180 Bülach

1 Пациентът с повишени чернодробни стойности Dr. Ch. Eggenberger гастроентерология в центъра 8180 Bülach

2 Разпространение и етиология на повишени чернодробни стойности 7,9% Clark. Am J Gastroenterol 2003; 98: 960

3 г-н Е.Б. 39. Lj, Kaufmann JL: Преглед Безсимптомна ПА: Артериална хипертония в продължение на 2 години TE/AE в детска възраст

4 г-н Е.Б. 39. Lj, Kaufmann Лекарство: АСЕ инхибитор Алкохол: Не всеки ден (приблизително 40g/седмица) Никотин: Nihil Социална история: Женен, 3 деца

5 г-н Е.Б. 39-та година, статут на търговец: добър AEZ, 95 кг, 178 см, BP 135/75 mmHg, HR 72/мин сърце, бели дробове, корем и друг статут бегъл добре

6 г-н Е.Б. 39. Lj, Kaufmann Труд: GOT (AST) 40 (7 Произход на чернодробните стойности Hepatocyte Mitochondrium Canaliculus GGT AP LAP Bile AST ER Жлъчен канал ALT, LDH

8 Скринингов тест: освобождаване на трансаминази в случай на хепатоцелуларно увреждане 2 форми: AST: Неспецифичен за черния дроб: сърце, скелетна мускулатура, бъбреци, мозък, панкреас, бели дробове, Lc и Ec полуживот 17h ALT: по-специфичен: увеличен при полуживот на миопатии 47h

9 Скринингов тест: освобождаване на трансаминази в случай на хепатоцелуларно увреждане 2 форми: AST: неспецифично - степен на увреждане на чернодробните клетки черен дроб: сърце, скелетна мускулатура, бъбреци, мозък, панкреас - прогноза на белите дробове, Lc и Ec полуживот 17h ALT: няма връзка между нивото на трансаминазите и нормални трансаминази.По-конкретно: увеличените миопатии не изключват увреждане на черния дроб след полуживот 47h

10 коефициент на AST/ALT (De-Ritis)> 2: Типично за алкохолно чернодробно заболяване Ако AST> 500: Причина, различна от алкохол No C2 история, предполагаща за ZI 11 Скринингов тест: Алкална фосфатаза Поява: Черен дроб (жлъчен канал), по-малко кости в червата, плацента HWZ 7d увеличение: хепатобилиар: GG обструкция, PBZ, PSC чернодробна инфилтрация, ZI, лекарства за хепатит нечерен: костно заболяване, NI, HI, TU SS, юношески никотин

12 Скрининг тест: GGT Поява: черен дроб, бъбреци, панкреас, черва, простата Индукция на ензими: алкохол Лекарства (фенитоин, барбитурати, контрацептиви, варфарин, стероиди,.) HWZ 7-10d също се увеличава при: DM, хипертиреоидизъм, ра, ХОББ

13 Скринингов тест: GGT Поява: черен дроб, бъбреци, панкреас, черва, простата, прогнозна стойност за хепатобилиарна патология само ензимна индукция: алкохол> 30% пациенти с лекарства (фенитоин, нормални барбитурати, GGT въпреки повече от контрацептиви, 80 g варфарин, алкохол/ден Стероиди.) Времето на полуживот 7-10d също се е увеличило при: 32% СД, хипертиреоидизъм, ра, ХОББ

14 Билирубин Продукт от разграждането на хемоглобина Непряк билирубин: хемолиза, М. Meulengracht, резорбция на хематома, неефективна еритропоеза Директен билирубин: = конюгиран = водоразтворима GG обструкция, холестаза, ZI, хепатит, свързан с албумин FW 17-20d

15 Намален синтез в черния дроб: тежест? Албумин Чернодробна цироза Недохранване Катаболен метаболизъм (травма, сепсис,) Нефротичен синдром Малабсорбция HWZ 19-21d

16 тежест? INR черен дроб произвежда различни коагулационни фактори (фибриноген = фактор I, фактор II, V, VII, IX, X) нарушение на чернодробния синтез INR висок фактор VII с най-кратък полуживот фактор VIII нормален (нисък с DIC) фактор V нисък (нормален с дефицит на витамин К)

17 чернодробни vs. Тест за холостатичен модел Холостатична хепатоцелуларна болест Увреждане GOT нормално до + ++ до +++ GPT нормално до + ++ до +++ Алк. Ph ase ++ до +++ нормално до + GGT ++ до +++ нормално до + Били нормално до +++ нормално до +++

18 г-н E.B., 39-та година, Kaufmann проверява след 2 месеца: Лаборатория:? GOT 51 (19 трансаминази 20 симптоми на отрицателна оценка/признаци чернодробно заболяване ултразвук ANA, SMA-AK, ttg-iga, (церулоплазмин), антитрипсин + чернодробна биопсия

21 лаборатория: г-н E.B., 39-и Lj, Kaufmann -Бързо: 91% -Албумин: 45g/l -BZ: 5.8mmol/l -холестерин: 4.1? -BB: Hb 14,8g/dl; нормохромен, нормоцитен -Феритин: 461ug/l -Насищане на TF: 32% -HBs-Ag/HBc-AK: отрицателно -HCV-AK: отрицателно Ултразвук: без цироза

22 Отрицателна оценка на асимптоматичен пациент Спиране на алкохола и хепатотоксичните лекарства; Отслабване; Контрол на кръвната захар Патологичен ултразвук, ANA, ttg-IgA, (церулоплазмин), антитрипсин Проверка на чернодробните стойности за 6 месеца Нормално наблюдение Чернодробна биопсия

23 Серия от епруветки и черен дроб Брой пациенти с необичаен TA (%) Подобряване с терапия (%) Hagander Jacobsen Bodé 50 19? Bardella Novacek Mugica 20 40? Duggan J. Aliment Pharmakol Ther 2005; 21: 515

25 г-н EB, 39-годишна възраст, лаборатория Kaufmann след 6 месеца: -Бързо: 88% -GOT 45 U/l -GPT 67 U/l -AP 84 U/l -ttg-iga: нормално -ANA: отрицателно -Coeruloplasmin: нормално -Alfa1-антитрипсин: отрицателна диагноза?

26 NAFLD безалкохолно мастно чернодробно заболяване

27 Неясно увеличен брой пациенти с ТА 1124. 81 (8%) пациенти; Маркер отрицателно изключване на: C2, HIV, хепатит B&C; ANA, AMA, ASMA, церулоплазмин, НН; Алфа1-Антитрипсин 8 номер Хисто 41 Стеатоза 26 Стеатохепатит 4 Фиброза 2 Цироза> 80% S. Даниел. Am J Gastroenterol 1999; 94: 3010

28 Неясно повишен TA 397 Pat. Leber-Bx отказа 354 Pat. 34% NASH 32% Стеатоза 9% Криптоген 7,6% Лекарствен 5,9% Нормален 11,5% Различен 66% Skelly MM. J Hepatol 2001; 35: 195

29 NAFLD Dionysos-Study: Разпространение приблизително 20% Рискови фактори: Затлъстяване Хипергликемия Хиперинсулинемия Хипертония Хипертриглицеринемия Метаболизъм. Синдром Bellentani S. Хепатология 1994; 20: 1442 Bedogni G. Хепатология 2005; 42: 44

30 NAFLD и метаболизъм. Синдром Marchesini G. Clin Liver Dis 2007;

31 Инсулинова резистентност: HOMA индекс (оценка на модела на хомеостазата) HOMA = ((инсулин на гладно (umol/ml) x глюкоза на гладно (mmol/l))/22,5> 3 е патологичен

32 Клиника Evt. Умора Хепатомегалия Повишен TA Ярък черен дроб при ултразвук

33 Хистология = диагностика на стеатоза стеатохепатит

34 Неинвазивни маркери Серумни биомаркери Образен тест за дишане Фиброза BARD резултат Фибротест Ацетон NAFLD Фиброза резултат Фиброскан (C13) метацетин ELF/OELF MR-Еластография (C13) кетоизокапроат Хиалуронова киселина MR-Спектроскопия Етанолов оксидат. стрес TBARS Оксидиран-LDL Общ антиоксидантен отговор Общи нива на липиден пероксид Хепатоцитна апоптоза CK-18 фрагмент Възпаление TNF-Алфа/адипонектин съотношение hscrp IL-6 CC-хемокин лиганд-2 Вупаланчи Р. Хепатология 2009; 49: 306

36 Курс NAFLD Adams LA. J Hepatol 2005; 42: 132

37 Преживяемост% прогноза NAFLD обща популация NAFLD P 38 прогноза стеатоза срещу NASH Rafiq N. Clin Gastroenterol Hepatol 2009; 2: 234

39 Потенциални терапевтични подходи Гастроентерология 200; 134: 1682

40 Терапия Загуба на тегло: Диета: балансирана, нискогликемична, нискомаслена диета, повече зеленчуци/плодове Упражнение: 5-7x/седмица умерено усилие в минута Лекарство: Орлистат (малко данни) Римонабант? Глюкагон-подобен протеин-1 рецепторен агонист?

41 Rimonabant Gary-Bobo M. Hepatology 2007; 46: 122

43 Бариатрична хирургия Стеатохепатит Фиброза Mummadi et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2008; 6: 1396

44 Терапия: Инсулинов сенсибилизатор Kadayifci A. Clin Liver Dis 2007: 119

45 Metformin Nair S. Aliment Pharmacol Ther 2004; 20: 23

46 тиазолидини! Повишен сърдечно-съдов риск! Нойшвандер-Тетри BA. Хепатология 2003; 38: 1008

47 Антиоксиданти Harrison SA. Am J Gastroenterol 2003; 98: 2485

48 Урсодезоксихолова киселина Lindor KD. Хепатология 2004; 39: 770

49 AT-II антагонисти Йокохама С. Хепатология 2004; 40: 1222

50 Терапия метформин срещу витамин Е срещу плацебо пиоглитазон срещу метформин срещу плацебо омега-3 мастни киселини орлистат силимарин римонабант пентоксифилин SAM изчерпване на желязо фаза III, мултицентър RCT фаза III, мултицентър RCT фаза II, пилотно проучване фаза III, мултицентър фаза II, мултицентър RCT фаза II, Multicenter RCT фаза II, пилотно проучване фаза II, пилотно проучване фаза II, пилотно проучване

51 Хепатопатия и статини Изходно ниво ALT Седмица Правастатин Плацебо p NAFLD Нормално ALT 12 5/45 (11%) 3/40 (7.5%) 0./45 (11%) 4/40 (10%) 0.9849 Повишен TA 12 3/58 (5,2%) 4/61 (6,6%) 0./58 (6,9%) 8/61 (13,1%) 0,2316 Хроничен хепатит Нормално ALT 12 0/17 (0%) 1/16 (6,3%) 0,/17 (0%) 1/16 (6,3%) 0,3173 Повишен TA 12 0/21 (0%) 1/27 (3,7 %) 0./21 (9.5%) 5/27 (18.5%) 0.3810 Всички участници Нормален TA 12 5/73 (7.1%) 6/68 (8.8%) 0./73 (7,1%) 7/68 (10,3%) 0,3700 Повишен TA 12 4/87 (4,6%) 5/92 (5,4%) 0/87 (8%) 13/92 (14,1%) 0,2098 Lewis J. Hepatology 2007; 46: 1453

52 Лекарство за понижаване на холестерола Sidhart S. Clin Liver Dis 2007; 11: 597

53 Количествена стеатоза (%) Статини и чернодробна хистология * Ekstedt M. J Hepatol 2007; 47: 135

54 TAKE-Home Message NAFLD най-честата причина за хронична хепатопатия в световен мащаб Инсулинова резистентност/част от метаболитния синдром Прогресия на заболяването и повишена смъртност Диагноза на изключване Няма рандомизирани проучвания за терапия