Остро увреждане на бъбреците

Проблем, който често се подценява в периоперативната медицина

Остро увреждане на бъбреците - често подценяван проблем в периоперативната медицина

Вайс, Рафаел; Меерш, Мелани; Pavenstddt, Hermann-Joseph; Зарбок, Александър

елементи
Автори
Фигури и таблици
литература
Писма и коментари
статистика

Заден план: Възрастта и съпътстващите заболявания на хирургичните пациенти се увеличават. Често подценявано периоперативно усложнение е острото увреждане на бъбреците (AKI). 2–18% от хоспитализираните и 22–57% от пациентите в интензивно лечение развиват АКИ. Въпреки че е решаващ прогностичен фактор, се оказва, че 57–75,6% от случаите не са разпознати.

Методи: Селективно търсене на литература в PubMed и библиотеката Cochrane с термините за търсене "остра бъбречна травма", "биомаркер", "периоперативна", "бъбречна функция" "KDIGO".

Резултати : Патофизиологията на АКИ е сложна. Конвенционалните биомаркери не са нито специфични (производство на урина), нито чувствителни (серумен креатинин) достатъчно за ранна диагноза. Ранното откриване на субклиничен АКИ (бъбречно увреждане без загуба на функция) - с оглед на патофизиологията и ограничените терапевтични възможности, изглежда има смисъл, за да се избегнат прогресивни/трайни увреждания. Новите биомаркери за увреждане позволяват ранен старт на нефропротективните интервенции. Терапевтично е необходим мултимодален подход, който според пакета „Бъбречна болест: Подобряване на глобалните резултати“ (KDIGO) включва, наред с други неща, оптимизиране на динамиката на кожата и спиране на нефротоксичните лекарства.

Заключения: Идентифицирането на високорискови пациенти и повишаване на чувствителността на лекуващия персонал към прилагането на насоките са елементарни. Внедряването на нови биомаркери в ежедневието изглежда разумно и необходимо. Бъдещите проучвания трябва да покажат под каква форма те (индивидуално/комбинирано) трябва да се използват.

Селективно търсене на литература в базите данни на PubMed и Cochrane Library с думите за търсене "остра бъбречна травма", "биомаркер", "периоперативна", "бъбречна функция", "KDIGO" с акцент върху текущата ситуация на изследване през последните петнадесет години.

След като прочете тази статия, читателят трябва:

знайте, че неоткритите и нелекувани остри бъбречни увреждания и последиците от тях са значителни.
Познайте мултимодалния подход за профилактика и лечение на АКИ.
интернализирани сложните патомеханизми на остра бъбречна недостатъчност.

Диагнозата и класификацията на AKI се основава на установени критерии (тристепенна класификация на тежестта на „Бъбречна болест: Подобряване на глобалния резултат“ [KDIGO]) (16). Основата е оценката на два лесно достъпни параметъра, серумната концентрация на креатинин и производството на урина (таблица). За по-задълбочена информация се позоваваме на наскоро публикуваната прегледна статия от Alscher et al. (17).

AKI е широк клиничен синдром, който обхваща различни етиологии. AKI засяга както бъбречната структура, така и функцията и се характеризира с рязко намаляване на последните. Следователно AKI включва бъбречна недостатъчност, но не се ограничава до това. Увреждането на бъбреците без съпътстваща загуба на бъбречна функция (вж. "Субклиничен AKI") е също толкова възможно, колкото и потенциалната обратимост (Фигура 1) (16) .

Бъбречният кръвен поток се поддържа чрез бъбречна авторегулация по време на нормотония. Целта е да се осигури адекватна скорост на гломерулна филтрация чрез "преразпределение", когато бъбречният кръвен поток варира.

Периодично, различни влияния могат да доведат до намаляване на бъбречния кръвоток и свързаната с тях бъбречна хипотония с последващо намалено снабдяване с кислород (Фигура 2). Антидиуретичният хормон (ADH) и ангиотензин II, които все повече се освобождават по време на периоди на стрес, са два мощни бъбречни вазоконстриктори (18, 19). Настъпват регионални промени в бъбречния кръвоток, които увреждат ендотела и предизвикват възпалителна реакция (20). Нарушаването на микроциркулацията (20, 21) и запушването на малки съдове водят до локална микроишемия.

Поради ниската си оксигенация и съдовата си архитектура, външната медула е много податлива на промени в кръвния поток и оксигенацията (22). В допълнение, кръвоснабдяването е нарушено от локално възникващ дем. Дисбалансът между производството и търсенето на кислород и хранителни вещества води до увреждане на тубуларните епителни клетки. Отделят се цитокини, които отново привличат възпалителни клетки и увреждат тръбните клетки, създавайки цикъл и натрупвайки вредни отпадъци. В същото време се задействат механизмите за ремонт (21). Лекото увреждане на бъбреците може да се компенсира и да се избегне откриваема неизправност. Ако този бъбречен резерв е изчерпан, може да се получи трайно бъбречно заболяване.

Креатинин в урината и серума - функционални биомаркери

Новите биомаркери представляват важна помощ за откриването и планирането на терапията на АКИ, поради което тяхната употреба трябва да бъде внедрена в ежедневната клинична практика, при условие че са налични необходимите ресурси в здравната система - в идеалния случай с прилагането на пакета KDIGO.

Възможности за терапия в периоперативната фаза

Дълго време се предполагаше, че AKI не може да бъде предотвратен или лекуван. Въз основа на по-скорошни проучвания е имало промяна на парадигмата.

Пакетите KDIGO са мултимодален подход и препоръчват превантивни мерки за пациенти с висок риск от АКИ. Те включват избягване на нефротоксични агенти, оптимизиране на обемния статус и перфузионното налягане, спазване на нормогликемия, редовно проследяване на серумния креатинин и екскрецията на урина и, ако е необходимо, разширяване на хемодинамичния мониторинг (кутия) (e14).

Две наскоро публикувани рандомизирани контролирани клинични проучвания ясно показаха, че контролираното от биомаркер приложение на пакета KDIGO доведе до значително намаляване на честотата на AKI при пациенти със сърдечна и обща хирургия в сравнение със стандартната терапия („Предотвратяване на остра бъбречна травма“ [PrevAKI]: 55,1% срещу 71,1%; P = 0,004, "Насочена с биомаркер намеса за предотвратяване на остро нараняване на бъбреците [BigpAK]: 27,1% срещу 48,0%; P = 0,03) (e15, e16).

В този контекст трябва да се има предвид и лекуващият персонал. От проучвания за прилагането на мерки, съобразени с насоките, стана ясно, че въпреки че те трябва да бъдат известни, само 24% от тях са изпълнени в достатъчна степен. Като сложен пример, пакетът от сепсис се приема само при 34%, а индивидуалната мярка за контрол на глюкозата е приета само за 45% (e17). Друго проучване за изпълнението на препоръките по отношение на AKI през първите 24 часа се оказа също толкова лошо с 26% (e18). Тук има определен натиск да се действа по отношение на обучение, образование и примерни/примерни действия.

Бъбречната недостатъчност с последователен кислороден дефицит и възпалителни реакции са два от основните фактори за развитието на АКИ. AKI се свързва с интраоперативна хипотония (e19, e20). В допълнение, постоянните хипотонични епизоди водят до нарушена авторегулация (e21).

Периоперативното хемодинамично наблюдение, независимо от вида на мониторинга, води до намалена честота на AKI (e22 - e25). В голямо ретроспективно кохортно проучване с 5127 пациенти без кардиохирургия, AKI може да бъде открит, ако средното артериално кръвно налягане по време на операцията за ≥ 20 минути (Фигура 4).

Изборът на заместващо вещество е също толкова важен. Изотоничен физиологичен разтвор 0,9% съдържа нефизиологично високо съдържание на хлорид, което води до хиперхлоридна ацидоза и бъбречна вазоконстрикция с намален бъбречен кръвоток и намалена скорост на гломерулна филтрация (e33 - e36) и повишена честота на AKI (e37). Режимът на рестриктивна инфузия на хлориди е свързан с намалена честота на умерено и тежко AKI (e38 - e40). Следователно трябва да се предпочитат балансирани кристалоидни разтвори (e41).

Повечето насоки първо препоръчват норепинефрин за медицинско подпомагане на кръвното налягане. Дори все още да не е известно кой вазопресор има най-голям защитен ефект върху развитието на АКИ, норепинефринът повишава глобалното и медуларното кръвно налягане и последователно диурезата.

В този контекст трябва да се има предвид намален сърдечен дебит и дисфункция на дясната камера. Когато десният вентрикул е компрометиран, има по-малко венозен отток и кръвта се връща към бъбреците. Заедно с получената интерстициална капсула, органната резистентност се увеличава, което може да доведе до значително намаляване на бъбречния кръвоток и като следствие до повишен риск от AKI (e42). Тук може да бъде показателно централното венозно налягане. Повишеното централно венозно налягане като "дренажен маркер" може да бъде свързано не само с по-висок риск от бъбречно увреждане, но и с по-тежко бъбречно увреждане (e43 - e45).

В този контекст поддържането на сърдечния индекс изглежда има смисъл по принцип (e46). В тези фази, според патофизиологичните съображения и с разширен хемодинамичен мониторинг, ще бъде показано приложението на вазопресори, самостоятелно или в комбинация с инотропи. Недостигът на кислород в бъбреците не на последно място може да се дължи на липса на кислородни носители. Предоперативна анемия с хемоглобин оценява конфликт на интереси
Проф. Зарбок получи възстановяване на пътните и квартирни разходи, както и такси за лекторски дейности от Fresenius, Astute Medical, Bio Merieux, Braun, Baxter, AM Pharma, Ratiopharm, Amomed и Edwards. Той е получил плащания от Biotest, Fresenius, La Jolla Pharmaceuticals, Astute Medical и Astellas за провеждане на клинични поръчки. За изследователски проект, който той инициира, бяха получени средства от Baxter, Fresenius, Astute Medical, Astellas и Bio Merieux.

PD Meersch получи възстановяване на пътните и квартирни разходи и получи лекционни такси от Astute Medical.

Д-р Вайс и проф. Павенстд декларират, че нямат конфликт на интереси.

Дати на ръкописи
изпратено: 20 март 2019 г., преработена версия приета: 10 октомври 2019 г.

Адрес за автора
Професор доктор. Александър Зарбок

Клиника по анестезиология, оперативна интензивна медицина и болкотерапия

Алберт Швейцер Campus 1, 48149 Мюнстер

Как да цитирам
Weiss R, Meersch M, Pavenstddt HJ, Zarbock A: Остра бъбречна травма - често подценяван проблем в периоперативната медицина. Dtsch Arztebl Int 2019; 116: 833– 42. DOI: 10.3238/arztebl.2019.0833