Причини и симптоми на остър пиелонефрит (1/2)

Определение за остър пиелонефрит

Остра бактериална инфекция на бъбречното легенче и паренхима с повишена температура, болка в хълбока и бактериурия. Острият пиелонефрит е клинично дефиниран като инфекция на пикочните пътища, която е свързана с болка в хълбока, почукваща болка в бъбреците и/или треска (> 38 градуса по Целзий).

Неусложнен пиелонефрит:

Остра инфекция на пикочните пътища на горните пикочни пътища, ограничена до небременни жени преди менопаузата, без анатомични или функционални аномалии в пикочните пътища или съпътстващи инфекции, които насърчават инфекцията.

Усложнен пиелонефрит:

Всички пиелонефрити, които не могат да бъдат класифицирани като неусложнени: при мъже или бременни жени, наличие на анатомични малформации, катетри на пикочния мехур, бъбречни заболявания или съпътстващи заболявания, които насърчават инфекцията.

Етиология и патогенеза на пиелонефрит

Възходяща инфекция:

Възходящата инфекция е най-честата причина за пиелонефрит. Тъй като женската уретра е къса и чревните бактерии са склонни да колонизират перинеума и вулвата, жените са значително по-склонни да страдат от инфекции на пикочните пътища и пиелонефрит, отколкото мъжете. Вижте Общите основи на инфекциите на пикочните пътища.

Спектър на патогени: най-честите патогени, причиняващи неусложнени инфекции на пикочните пътища, са Е. coli и ентерококи, последвани от Proteus mirabilis, стафилококи и Klebsiella pneumoniae.

Везикоуретерален рефлукс:

Везикоуретералният рефлукс води до урина на махалото, която се заразява. Развива се пиелонефрит, който се белези предимно от интрареналния рефлукс. Анатомията на папилата причинява интраренален рефлукс, особено в областта на бъбречните полюси. Вижте също глава Везикоуретерален рефлукс.

Изцеление с белези след пиелонефрит:

Пристъпът рецидивира един остър пиелонефрит в детството се образуват белези от паренхимни бъбреци. Съществува риск от развитие на хроничен пиелонефрит (бъбрек Ask Upmark). Новите бъбречни паренхимни белези рядко се развиват от 5-годишна възраст, но могат да продължат в пубертета.

Следните механизми могат да бъдат идентифицирани като причина за податливостта на бъбреците на детето към развитието на бъбречни паренхимни белези: интраренален рефлукс, който се проявява при значително по-ниско налягане, отколкото в зряла възраст, намалена имунна компетентност при бактериални инфекции през първите години от живота и клинични затруднения при ранната диагностика на фебрилни такива Инфекции на пикочните пътища.

Пиелонефрит при бременност:

Честотата на бактериурия по време на бременност е 4–7%, сравнима с честотата на бактериурия без бременност. От тях около 20-30% от пациентите развиват такъв остър пиелонефрит (1% до 4% от бременните жени), с натрупване през втория триместър.

Усложнения: анемия (23%), сепсис (17%), преходна бъбречна недостатъчност (2%), белодробни усложнения (7%) и преждевременни раждания.

Емфизематозен пиелонефрит:

Емфизематозният пиелонефрит е v. а. Редки и сериозни усложнения на остър пиелонефрит с висока смъртност (43%), което се проявява при захарен диабет и/или обструкция. Точният механизъм на грам-отрицателната инфекция е неясен. Предполага се, че Е. coli образува газ поради ферментация. Газът остава в общата фасция.

Трябва да се прави разлика между емфизематозен пиелонефрит и абсцеси на бъбреците с включване на газове, които имат благоприятна прогноза след дренаж и антибиоза.

патология

Макроскопия:

Типични за острия пиелонефрит са уголемените бъбреци, причинени от възпалителен оток. Повдигнати абсцеси с големината на щифтова глава с хеморагичен ръб, разположени субкапсуларно, понякога сливащи се. Жълтеникави улички (каналчета, пълни с гной), простиращи се от кората до папилите. Лигавиците на бъбречното легенче са удебелени и покрити с ексудат. Изцеление с белези е v. а. да се очаква при деца.

Хистология на остър пиелонефрит:

плътно гранулоцитно възпаление с топене и разрушаване на тъканите в бъбречния паренхим и бъбречното легенче. Това е фокусно събитие, което засяга предимно тубулите, гломерулите са по-малко засегнати.

клиника

внезапна треска и студени тръпки
Постоянна болка в хълбока, често описвана като болка в корема, особено при деца, силна болка при потупване с хълбок
Полакиурия, дизурия
Гадене, повръщане, диария със силно чувство на болест, болка в коремното налягане до защитно напрежение и болка при отпускане, намален шум в червата
Тахикардия, хипотония

Усложнения при остър пиелонефрит:

Сепсис, септичен шок, емфизематозен пиелонефрит при захарен диабет с висока смъртност, абсцес на бъбреците, увреждане на бъбречния паренхим поради зарастване с белези.

Диагностика на остър пиелонефрит

Диагнозата се основава предимно на триадата треска, болка в хълбока и пиурия. Рентгенологичните признаци са дискретни и двусмислени, откриват се само при всеки четвърти пациент. Стойността на рентгенологичното изследване се крие в диференциалната диагноза, изясняването на съпътстващите и причинителни заболявания, както и в регистрирането на усложнения (Dalla-Palma и Pozzi-Mucelli, 2000) (Kawashima et al., 2000).

Лаборатория:

Левкоцитоза, повишена СУЕ, повишена CRP, кръвна култура в случай на тежко заболяване.

Анализ на урината:

Мътно-мътна урина, пиурия (гранулоцити), бактериурия (> 100 000 колонии/ml), лека протеинурия, често микро- или макрогематурия, лейкоцитни отливки.

Преди започване на антибиозата трябва да се създаде посявка на урина за идентифициране и изследване на патогена.

Сонография:

Сонографията е за всеки пациент с V.a. Посочен пиелонефрит. Най-важната задача на ехографията на бъбреците е да се изключи нарушение на уринарния поток.

Сонографските признаци на пиелонефрит са неспецифични и могат да бъдат оценени само в сравнение с предишни записи: уголемяване на бъбреците, паренхимна мантия, по-малко хипоехогенна и разширена. При емфизематозен пиелонефрит въздушните включвания се показват чрез ехогенни структури с гръбначно изчезване на звука. Въздушните джобове се откриват в бъбречния паренхим и периренала. Абсцесите на бъбреците се появяват като хипоехогенни маси, възможни са въздушни джобове в абсцеса. Ако се открие образуване на абсцес или въздух, трябва да се направи КТ.

Компютърна томография:

Компютърната томография е показана при липса на защитник в рамките на 72 часа. бъбречен/перинерен абсцес, нефролитиаза, емфизематозен нефрит или обструкция.

Гореспоменатите усложнения могат да бъдат надеждно открити с CT [Фиг. КТ на емфизематозен пиелонефрит]. Признаците на неусложнен остър пиелонефрит са фини. При странично сравнение има увеличен бъбрек, клиновидно регионално ограничение на усилването на контраста със забавена нефрограма, периренални възпалителни инфилтрати и евентуално по-лоша бъбречна функция на засегнатата страна.

Емфизематозен пиелонефрит вдясно: КТ без контрастна среда показва образуване на газове в геротановата фасция, клинично тежък сепсис. С любезно разрешение проф. Д-р К. Бондорф, Аугсбург.

Урограма:

Урограмата е (беше) показана в случай на ултразвуково подозрение за нарушение на уринарния поток или пикочни камъни. В днешно време урограмата се заменя с компютърна томография, която е избраната образна диагностика. Ако параметрите на задържане са ненормални, трябва да се извърши естествена CT.

Рентгенологичните признаци на остра ПН в урограмата са: едностранно уголемяване на бъбреците, забавен контраст от засегнатата страна, стеснени и леко разперени чашки (поради подутия паренхим). Признаците на уретеропиелит са хипотонична пиелоуретеректазия, феномен на псоас ръба, видими лигавични ивици, дължащи се на оток на лигавицата. В деструктивния стадий на пиелонефрит се появяват изтъркани папиларни връхчета и папиларна некроза.

При емфизематозен пиелонефрит урограмата показва газови включвания в рамките на геротоидната фасция. По правило бъбреците вече не функционират правилно; с урограмата не може да се изключи запушване, въпреки че това е налице в 25% от случаите. Трябва да се организира КТ. Газът в NPL е по-малко драматичен и не бива да се бърка с него.

Изключване на везикоуретерален рефлукс:

Повтарящият се пиелонефрит изисква изключване на везикоуретерален рефлукс, особено при деца. Първият избор на диагностичен инструмент е сонографията на бъбреците. Ако прегледът е нормален, няма нужда от допълнителни прегледи при момчета на възраст над една година. MCU и/или DMSA сцинтиграфията е показана след повтарящ се пиелонефрит, сонографски аномалии (вж. По-долу), при момичета и при деца под 12 месеца. Дали MCU или DMSA сцинтиграфия на бъбреци или и двата теста се правят първо е противоречиво. При възрастни, след неусложнен пиелонефрит, честотата на VUR е много ниска при 2% и гореспоменатите Разследванията обикновено са не индексирани.

Диференциална диагноза на остър пиелонефрит

Панкреатит, базална пневмония, плеврит, остър апендицит, остър холецистит, сигмоиден дивертикулит, аднексит, бъбречен и перинерен абсцес.

Вижте също:

литература остър пиелонефрит

Насочваща програма DGU интердисциплинарна S3 насока: Епидемиология, диагностика, терапия, профилактика и лечение на неусложнени, бактериални, придобити в общността инфекции на пикочните пътища при възрастни пациенти. Дълга версия 1.1-2. Регистрационен номер на AWMF: 043/044
2017 г.. http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/043-044l_S3_Harnwegsinfektiven_2017-05.pdf

Fihn 2003 F IHN, S. D.: Клинична практика. Остра неусложнена инфекция на пикочните пътища при жени.
В: N Engl J Med
349 (2003), № 3, стр. 259-66

Nickel 2001 N ICKEL, J. C.: Лечението на остър пиелонефрит при възрастни.
В: Can J Urol
8 Suppl 1 (2001), стр. 29-38

Roberts 1999 R OBERTS, J. A.: Управление на пиелонефрит и инфекции на горните пикочни пътища.
В: Urol Clin North Am
26 (1999), № 4, стр. 753-63

Немска версия: Остър пиелонефрит