Палиативна медицина: основи и управление на симптомите

Въведение и основи на палиативните грижи

Предпоставка за толериране на антинеопластични терапии, които могат да влошат качеството на живот или оплаквания, свързани със заболяването, е събирането и терапията на стресови симптоми.

болка

определение

Болката е неприятно сетивно или емоционално преживяване, което е свързано с действително или потенциално увреждане на тъканите или се описва от засегнатите лица, сякаш причината за това е увреждането на тъканите [5].

Разпространение и причини

Болката е често срещан симптом при напреднали туморни заболявания. Честотата на болка в случай на солидни тумори е описана като между 15% и над 75% [6, 7]. Трябва да се прави разлика между ноцицептивна и невропатична болка. Ноцицептивната висцерална болка произтича от органите, обикновено е тъпа, пронизваща и трудна за локализиране и често е придружена от вегетативна реакция като гадене. Ноцицептивната соматична болка се причинява от наранявания на съединителната тъкан, кожа, кости, стави или мускули и често може да бъде лесно локализирана. За разлика от това, невропатичната болка се причинява от директна нервна лезия или дисфункция на нервната система. Тази болка се описва като изтръпване, стрелба или подобно на „токов удар“ [8]. Много пациенти страдат от така наречената „смесена болка“, която се състои от ноцицептивен и невропатичен болков компонент. И двата компонента трябва да бъдат разгледани и третирани съответно. Предлагат се различни въпросници за оценка на невропатичната болка (ID-Pain, скала LANNS, въпросник за невропатична болка, PainDETECT, въпросник с десет елемента).

Обща болкотерапия

Лечението на болката се основава на схемата на СЗО, разработена през 1986 г. (табл. 1): от устата (първо устен път), от часовника (редовна аналгезия за поддържане на стабилни нива в кръвта и намаляване на желанието за лекарства при поискване) и до стълбата (Аналгезия в зависимост от интензивността на болката по стълбата от ниво едно до ниво три).

Капсаициновите пластири и лидокаиновите пластири са подходящи локални терапии за алодиния и фокална невропатия. За кетамин - въпреки честата клинична употреба, особено в случай на невропатични компоненти на болката - рандомизираните контролирани проучвания не могат да дадат никакви доказателства [13]. Поради своите противовъзпалителни и деконгестантни ефекти кортикостероидите са възможен ко-аналгетик за костна и невропатична болка [14]. На практика често се прави опит за терапия с 8 mg дексаметазон или кортизонова шокова терапия.

Опиоидна терапия

Ако не може да се постигне достатъчно облекчаване на болката с консервативни мерки, трябва да се обмислят инвазивни мерки като поставяне на епидурален катетър, поставяне на интратекален катетър или невролиза. Физиотерапията, транскутанната електрическа нервна стимулация (TENS), акупунктурата и поведенческата терапия предлагат други възможни полезни подходи.

Обобщение

Опиоидите (ниво III) трябва да се комбинират с не-опиоиди (ниво I), видът на приложение (интравенозно, орално, трансдермално) трябва да се избира индивидуално въз основа на медицинската история. Бързо ефективни опиоиди трябва да се използват за пробивна болка. Често има смесена болка под формата на ноцицептивен и невропатичен болков компонент, която трябва да се лекува съответно. Инвазивните, както и допълващи и психотерапевтични процедури са допълнителни възможности за лечение.

Запек

определение

Запекът означава твърде малко честота и обем на изпражненията, твърде твърда консистенция на изпражненията и дефекация, което се възприема като трудно.

Разпространение и причини

Преобладаването в палиативните условия е високо поради високата честота на лечение с опиоиди, тъй като запекът е основният страничен ефект на опиоидната терапия, причинен от инхибирано изпразване на стомаха и по-бавен транзит през тънките и дебелите черва [19]. Симптомът на запек не се развива в поносимост и продължава през цялото време на терапията с опиоиди. Следователно предотвратяването на запек е основна мярка. Диференциалните диагностични причини са наличието на гастропареза или илеус.

терапия

Използвайте съгласно следната схема на ниво (евентуално в комбинация):

Лаксативи с ефект върху консистенцията на изпражненията (осмотични/хидрагогични): лактулоза, макрогол, сорбитол

Лаксативи с ефект върху перисталтиката (стимулиращи/пропулсивни): бисакодил, натриев пикосулфат, рициново масло, сена

Лаксативи с ефект върху плъзгащата способност на изпражненията: парафин, глицеринови супозитории

Обобщение

Запекът е чест и стресиращ симптом. Трябва да се прави разлика между индуциран от опиоиди запек и запек от други причини. Налични са терапевтично, осмотични, пропулсивни и лаксативи, които влияят върху плъзгащата способност на изпражненията. Възможна е комбинирана терапия. Уверете се, че пиете достатъчно течности и спортувате.

Загуба на апетит, кахексия и саркопения

определение

Кахексия, неапетентност и саркопения са клъстерни симптоми, които засягат голям брой пациенти, страдащи от онкологични заболявания. Възпалението, дължащо се на туморното заболяване, липолизата и загубата на мускули, причиняват катаболизъм, което в крайна сметка води до пълната клинична картина на „изтощен пациент“. Синдромът на анорексия-кахексия се характеризира с подчертано намаляване на телесното тегло, загуба на мазнини и мускулна маса и функционално увреждане.

Разпространение и причини

Петдесет до 80% от всички пациенти с тумор страдат от кахексия, а смъртността при 30% също е във високи граници [20, 21]. Трябва да се прави разлика между първична (свързана с тумора) и вторична (напр. Анатомична обструкция на пасажа, УНГ тумор, мукозит, стеноза на хранопровода) кахексия.

Следните критерии могат да се използват за поставяне на диагноза:

Загуба на тегло с повече от 5% в рамките на един месец

Загуба на тегло с повече от 10% през последните 6 месеца

Диспнея

определение

Американското торакално общество определя задуха като „сложно взаимодействие на физически, психологически, социални и екологични фактори, които могат да предизвикат вторични физиологични и поведенчески реакции“ [30].

Разпространение и причини

Пациентите в палиативна обстановка са до голяма степен засегнати от стресовия симптом на диспнея [31]. Причините за диспнея могат да бъдат свързани с тумори (напр. Бронхиална обструкция, метастази, плеврален излив, лимфангиоза карциноматоза) или нетуморни (напр. ХОББ, лява сърдечна недостатъчност, белодробна емболия, лъчева фиброза). Лечението и диагностиката на причинните причини за диспнея е първата стъпка от лечението (табл. 2).

терапия

Прилагане на опиоиди при диспнея

Все още широко разпространено заблуждение е това за респираторна депресия в случай на опиоиди. Диспнеята антагонизира дихателните депресивни ефекти на опиоидите [33]. Опиоидите действат върху лимбичната система и по този начин облекчават емоционалния и психологически стрес, който възниква от наличието на задух. Освен това опиоидите действат върху рецепторите за кашлица в белите дробове и водят до намаляване на съпротивлението в малката циркулация и облекчаване на сърцето. Като цяло употребата на опиоиди при диспнея все още е извън етикета, но има доказателства като вариант за лечение [34]. Бензодиазепините трябва да се прилагат предпазливо и само ако има тревожен компонент [35, 36]. Сериозните нежелани реакции са редки. Брадипнея (дихателна честота

Тревожност и депресия

определение

Тревожността и депресията са състояния, които могат да имат стойност на заболяването. Тези симптоми могат да бъдат остри, временни или хронични.

Разпространение и причини

Тревожността и депресията са естествено често срещани в палиативни условия, но не рядко се откриват [37, 38]. От друга страна, тревожността и депресията не винаги трябва да се оценяват като "патологични" и често могат да бъдат обяснени с голяма тежест на симптомите; в този случай се говори за "подходяща тъга". Внимателната история може да помогне за идентифициране на симптомите, които изискват терапия.

терапия

Обобщение

Въпросът за психичното благосъстояние трябва да бъде част от внимателната медицинска история. Опциите за психофармакологична и психотерапевтична терапия трябва да бъдат внимателно подбрани и адаптирани към индивидуалната ситуация.

Гадене и повръщане

определение

Гаденето и повръщането не трябва да се приравняват. Гаденето е субективно усещане, причинено от реакцията на централната нервна система, което може да доведе до бързо изпразване на стомаха. Повръщането се предизвиква от дразнене на центъра за повръщане, медиирано от невротрансмитери или химио и механични рецептори. Повръщането намалява освобождаването на невротрансмитери, което намалява гаденето.

Разпространение и причини

Гаденето и повръщането се наблюдават често при напреднали туморни заболявания с 40–70%. При пациенти в палиативни условия често има необратимо дразнене на рецепторите (напр. Механично дразнене на стомашната стена поради неоперабилен тумор), което може да причини гадене да продължи. Чести причини за гадене и повръщане са раздразнения в стомашно-чревния тракт (гастрит, инфекции, копростаза, нарушения на изпразването на стомаха), медикаменти (антинеопластични терапии, опиоиди, психотропни лекарства), метаболитни дерайлации (електролитни нарушения, сепсис, уремия) и мозъчни дисфункции (мозъчни тумори, свързани с Вътречерепно налягане, менингеоза карциноматоза).

терапия

Обобщение

При наличие на гадене и/или повръщане, изследването на причината трябва да предшества подходяща терапевтична фармакологична терапия. В зависимост от диагнозата трябва да се установят подходящи антиеметици и, ако е необходимо, да се комбинират.

Прегледът на тези често срещани симптоми трябва да служи като помощ при тяхното лечение и стимулация за по-задълбочена дискусия. Пациентите са много благодарни за „мениджър на симптомите“, който е посветен на тези стресове, които често причиняват ограничения в ежедневието. Добре контролираните от симптомите пациенти са по-послушни, по-мотивирани и не на последно място по-щастливи.