Новите прозрения променят терапията

Недостигът на желязо засяга повече от 500 милиона души по целия свят. Въпреки балансираното хранене, около 8% от населението има дефицит дори в съвременните индустриализирани държави, по-голямата част от които са жени. Как възниква този дефицит и как може да бъде отстранен?

Желязото е централният атом в порфириновата структура на хемоглобина и миоглобина и следователно играе важна роля в транспорта на кислород. Само около 10 до 15 процента от желязото, погълнато с храната всеки ден, е бионалично. От една страна, неадекватната абсорбируемост, от друга страна, физиологичните механизми за регулиране са отговорни за това. За да може желязото да се транспортира, то е свързано с неговия транспортен протеин трансферин. Това носи желязото като „троянски кон“ до рецепторите на незрелите червени кръвни клетки.

Тъй като желязото в свободната си форма уврежда клетките, то се съхранява в черния дроб, далака и костния мозък в неговата форма на съхранение феритин. Само малка част попада в кръвта. Тъй като това количество корелира с това на съхраняваното желязо, дефицитът на желязо може да бъде определен с помощта на нивото на феритин. В случай на увреждане на черния дроб, инфекции и възпаления, нивото може да се увеличи, независимо от съхранението на желязо.

Дефицит: водещият симптом на умора?

Класическите симптоми на дефицит на желязо са основно физически и психически спад в работата и умора. Германското общество за обща практика обаче заема становището в своите „Насоки за лечение на умора“, че умората е само краткосрочно състояние. Следователно лечение с железни добавки не е необходимо. Тази теза се подкрепя и от Stiftung Warentest, който наскоро изследва предимствата на железните добавки: „Железните соли не се борят с умората много по-ефективно от плацебо добавките.“ В проучване швейцарски учени изследват дали жените се чувстват по-малко уморени, когато приемат добавка с желязо. Участниците получавали или 80 mg железен сулфат, или плацебо дневно в продължение на четири седмици. Умората се подобри и в двете групи по време на проучването. Жените, които са приемали желязо, обаче се чувстват малко по-добре накрая от жените в групата за сравнение. Умората не може да се отдаде само на дефицита на желязо.

Други симптоми на дефицит на желязо могат да бъдат анемия с малки червени кръвни клетки (ниско MCV), промени във формата на лъжица в ноктите, възпаление на езика, рагади в ъглите на устата, затруднено преглъщане и глад за някои ненормални неща (геофагия: земя, пагофагия: лед).

Жените са рискова група номер 1

Около 40 процента от всички жени в детеродна възраст почти нямат запаси от желязо. От една страна те губят значителни количества от важния елемент чрез менструация, от друга страна ядат по-малко желязо. Бременните жени също имат значително по-висока нужда от желязо. Ако запасите от желязо вече са изчерпани в началото на бременността, се програмира състояние на дефицит. Загубата на кръв при раждането също води до спадане на нивата на желязо. Поради тази причина се препоръчва орално заместване с 80 mg железен (II) сулфат (или еквивалент) или 100 mg железен (III) полималтозен комплекс на ден за бременни жени със стойност на хемоглобина от 11 до 13 g/dl. Дозата трябва да се удвои за стойности на хемоглобина между 10 и 11 g/dl. Ако хемоглобинът падне под 10 g/dl въпреки оралната терапия, интравенозната желязна терапия с желязна захароза може да бъде полезна.

Възрастните хора са особено лоши в усвояването на желязо от стомаха. Една от причините за това е атрофичният гастрит, който е широко разпространен в тази възрастова група. Освен това гериатрите все повече разграждат еритроцитите и ядат по-малко желязо. Основният симптом в напреднала възраст е общо чувство на слабост. Нарушения на паметта, главоболие и объркване също могат да се появят. Дори латентен дефицит на желязо може да доведе до когнитивни загуби на производителност.

Причини за недостиг на желязо

Повишена нужда от желязо
Нарастваща възраст (малко дете, юношеска възраст)
бременност
Недостатъчен прием на желязо в диетата
Малки деца: диета с ниско съдържание на месо и зеленчуци
Юношество: нередовни хранителни навици, нездравословна храна
в напреднала възраст: лош дъвкателен апарат, апатично поведение
едностранчиви диети и хранителни навици
Намалена абсорбция на желязо от стомашно-чревния тракт
Състояние след хирургично намаляване или отстраняване на стомаха
намалено производство на стомашна киселина
хронична диария
хронично възпалително заболяване на червата
Sprue
Цьолиакия
Загуби на желязо
Менструален период (особено във връзка с IUD)
други гинекологични кръвоизливи
Загуба на кръв от стомашно-чревния тракт
Язва на стомаха и дванадесетопръстника
Диафрагмална херния
Дивертикулоза
Рак на стомаха, дебелото черво
Нападение на червата с анкилостоми (тропици)
лекарствено предизвикано кървене (НСПВС)
Редки причини за кървене
кървящи съдови малформации на червата
Нарушения на кръвосъсирването (тромбоцити)

Валентност: вземете две!

Четири фактора са предимно определящи за бионаличността: валентността на железния йон (двувалентен, тривалентен), произхода (животински, растителен, минерален), разтворимостта и вида на връзката в молекулата (свързана с протеини, танини).

За да се абсорбира, желязото трябва да присъства в свободна, дисоциирана форма в чревния сок и да остане разтворимо за определен период от време. Растителното желязо съществува като тривалентно желязо и отчасти е здраво свързано с определени въглехидрати. Когато червата има неутрално рН, това тривалентно желязо се разтваря изключително трудно. Наскоро откритият транспортер на метални йони DMT1 може да транспортира само двувалентно желязо в чревните клетки. Ензимът dcytb1 може само да намали разтворимите тривалентни железни съединения до бионалични двувалентни. Следователно растителното желязо обикновено е слабо бионалично и са необходими големи количества за задоволяване на ежедневните нужди.

В месото, рибата и птиците желязото се намира главно свързано в протеините миоглобин и хемоглобин. В мембраната на границата на четката на чревната клетка съществува специален рецептор за това „хемово желязо“. Следователно желязото от месо може да се усвоява сравнително добре. Желязото се съдържа и в млякото, сиренето и кварка, но много малко в кравето мляко. Йонът тук е свързан с протеина лактоферин. Тази връзка може да се осъществи чрез собствен рецептор.

Често погрешно схващане е предполагаемо високото съдържание на желязо в спанака. Твърди се също, че черният дроб има висока концентрация на желязо. Желязото обаче тук не е двувалентно като хем желязото, а тривалентно и свързано с феритин. Първо желязото трябва да се освободи от чревния лумен, но след това се утаява като неразтворим и много слабо бионаличен железен оксид.

Някои храни също могат да съдържат вещества, които намаляват бионаличността на желязото. Това са например растителни полифеноли в чая (танини) или бобови растения, фитати в зърното, ядки и бобови растения, растителни „не-нишестени полизахариди“, както и калций и фосфат. Тези комплексиращи агенти свързват дисоциираното желязо в стомашно-чревния тракт. Например, чаша черен чай по време на хранене може да свърже по-голямата част от растителното желязо. Подобно на хемо желязото, желязото от животинска храна е защитено от валежи или усложнения. Утаяването на разтворено желязо в червата се предотвратява от аскорбинова киселина. В допълнение, разграждането на животинските протеини изглежда произвежда вещества, които действат като железоносители.

Железни соли като инфузия

В много случаи лошата абсорбция и лошият толеранс ограничават оралното заместване. Предлагат се редица интравенозни препарати за парентерално лечение с желязо. Интравенозното приложение на железни соли обаче има репутацията на провокиращо венозно дразнене, съдови увреждания и анафилактични реакции. Текущите изследвания и връзки поставят желязната инфузия в нова светлина. В Германия железен (III) глюконат, железен (III) хидроксид захароза и железен (III) хидроксид декстран са одобрени за интравенозно приложение. Тъй като желязната захароза и железният декстран образуват значително по-стабилни комплекси, те могат да се прилагат в по-високи индивидуални дози от железния глюконат.

В допълнение към токсичността на желязото, съдържанието на декстран също играе роля при претеглянето на профила риск-полза. Тъй като някои пациенти имат предварително образувани антитела срещу декстран, рискът от анафилактични реакции е сравнително висок. В зависимост от проучването честотата се дава от 0,1 до 1,7 процента. Пациентите с автоимунни заболявания като лупус еритематозус изглежда са особено изложени на риск. От друга страна, фактът, че реакциите на анафилактичен шок имат висока смъртност, надвишава честотата. Одобреният в Европа железен декстран комплекс има сравнително ниско молекулно тегло, което трябва да намали риска от алергии, но според инструкциите за употреба инциденти до спиране на сърдечната дейност се очакват при 2 от 1000 приложения. Въз основа на тези данни, най-новите препоръки за лечение на бъбречна анемия от Европейската асоциация за диализа и трансплантация обикновено обезкуражават употребата на железен декстран.

Глюконатните и захарозни съединения, от друга страна, не причиняват почти никакви анафилактични реакции. При железния глюконат съществува риск от сложното съединение да се отделят минимални количества желязо, което може да доведе до остра желязна токсичност. Това се случва особено когато прекалено бързо се прилагат по-високи дози. Възможен е спад на кръвното налягане и реакции на колапс. Hoigne et al.Анализират данните за приложението на желязо-захароза и откриват само пет до седем бързо обратими спада на кръвното налягане и летливи обриви в общо 8100 пациентски години и 160 000 IV дози. В най-големия досега анализ на употребата на желязо-захароза от 1992 до 2001 г. на общо 1 004 477 пациенти по целия свят не е докладван нито един фатален инцидент. Следователно Европейските насоки за най-добри практики, модифицирани през 2005 г., препоръчват желязната захароза като средство за избор за парентерално лечение с желязо. С тази сол е възможно високодозово заместване на желязо без анафилаксия или остра токсичност на желязото. Кандидатстването трябва да бъде строго интравенозно и достатъчно бавно. Колкото по-висока е приложената единична доза, толкова по-бавно трябва да бъде инжектирането.

Когато желязното огледало лежи

За диагностичната оценка на железния баланс и трите отделения на метаболизма на желязото могат да бъдат наблюдавани без големи усилия: съхранението на желязо чрез определяне на серумния феритин, транспортирането на желязо в циркулацията чрез насищане с трансферин и използването на желязо в костния мозък като процент от хипохромните еритроцити или като съдържание на хемоглобин в ретикулоцитите.

Всяка година в лабораториите в Германия се извършват до 30 милиона определяния на желязо. Тълкуването на „стойностите на желязото“ е проблематично по различни причини. От една страна, референтните диапазони имат много големи разсейки; от друга страна, интра-индивидуалните дневни колебания понякога са екстремни. Нивото на плазменото желязо сутрин в 9 часа сутринта може да бъде два пъти по-високо, отколкото е дванадесет часа по-късно. Освен това плазменото желязо не казва нищо за това дали метаболизмът на желязото е нарушен. В плазмата желязото е почти напълно свързано с трансферин. При определяне на плазменото желязо се записва само желязото от трансфериновата връзка, но не и хемовото желязо. Острите и хронични възпаления намаляват плазменото желязо, независимо от железните резерви на организма. Повечето от тези видове определяне на желязо са излишни според експертите, само феритинът позволява надеждно твърдение за дефицит на желязо.

Диагнозата на дефицит на желязо е особено проблематична при възрастните хора, тъй като нивата на феритин често са нормални или се повишават в напреднала възраст въпреки дефицита на желязо. Концентрацията на този съхраняващ и транспортиращ протеин за желязо се увеличава с напредването на възрастта. В допълнение, хроничните възпалителни заболявания или злокачествени заболявания, които не са необичайни в напреднала възраст, също повишават феритина. Насищането на серумно желязо и трансферин с желязо също са с ограничена диагностична стойност при пациенти в напреднала възраст. Нов, неинвазивен тест може да помогне за по-надеждното диагностициране на дефицита на желязо при възрастни пациенти: феритинов индекс на трансфериновия рецептор. От друга страна, серумното ниво на трансфериновия рецептор, измерено чрез радиоимуноанализ, корелира добре с резервите на желязо дори в напреднала възраст. Колкото по-висока е стойността, толкова по-изразен е дефицитът на желязо.

Новите знания за желязото и новите процедури за тестване правят терапията по-безопасна, но не и по-лесна за съветване. Ефективните съвети и тълкуването на лабораторни резултати едва ли са възможни с „половин знание“.

Литература от автора

Адрес на автора:
Матиас Бастигкейт
Дорфщрасе 83
23815 Гешендорф