Хроничен остеомиелит на долната челюст

Фигури 1а и 1б: ЯМР преди разцепване на абсцес alio loco в аксиална (а) и в коронална стратификация (б) в Т1-претеглена (а) и в Т2-претеглена (б): абсцесът с перифокален оток може да бъде разпознат от Стрелки. Снимки: Уолтър, Сагеб

Кристиан Уолтър, Кристина Котарело, Кейван Сагеб

55-годишен пациент е бил насочен с болка в областта на десния слепоочие и дясната височно-челюстна става в продължение на четири седмици. Преди това пациентът беше прегледан на интернистично за нова микроцитна анемия. По време на престоя пациентът се оплаква от болка и подуване, описано по-горе, което не показва подобрение на антибиотичната терапия. Пациентът е насочен от периферна болница към клиника за уши, нос и гърло с леко подуване, зачервяване и болезненост в дясната буза.

Вече съществуваща ЯМР на черепа показва голяма абсцесна кухина в областта на криловидните мускули, мускулаторния мускул и темпоралния мускул вдясно (Фигури 1а и 1б), които са били разделени от колеги от ухото, носа и гърлото. В следоперативна компютърна томограма, съответстваща на лабораторните стойности, обширен дренаж на абсцеса в случай на забележими костни структури на долната челюст, простиращ се ипсилатерално от моларната област нагоре в мускулния процес (Фигури 2а до 2в). Това беше последвано от презентацията в оралната и челюстно-лицевата хирургия.

В нова анамнеза може да се провери екстракция на зъби 47 и 45, извършена няколко месеца по-рано. По време на клиничния преглед е открита малка фистула в област 047, под която може да се палпира ос (Фигура 3). На изображение с панорамен слой, което вече е било налично по време на първото представяне (Фигура 4), може да се види ясно променената костна структура, с увеличена склероза дистално от все още видимата екстракционна гнездо на зъб 47. По пътя към мускулния процес силната склероза се заменя с изядени от мол зони на остеолиза.

Променената костна тъкан е резецирана чрез орален подход с помощта на пиезоелектрично устройство, за да се сведе до минимум вероятността от увреждане на долния алвеоларен нерв. По време на дисекцията на мускулния процес имаше друго отделяне на гнойно оцветен секрет, както се очакваше след компютърна томография (Фигури 5а и 5б).

Отстранените костни части бяха подложени на хистопатологична оценка и разкриха наличието на хронично гранулиращ и отчасти флориращ абсцедиращ остеомиелит, съответстващ на историята и клиничната картина (Фигура 6).

дискусия

Остеомиелитът е възпаление на костта, което не се ограничава до костния мозък, както подсказва името, но засяга цялата кост. Поради възпалителния оток локалното кръвоснабдяване може да се провали и в резултат на това може да се образува костна некроза.

Съществуват безброй класификации и под-форми на остеомиелит, например остър, подостър и хроничен остеомиелит гноен и не-гноен. Дифузно склерозиращо, юношеско или също в симптомокомплекси като синдром на SAPHO със синовит, акне, пустулоза и хиперостоза.

Една по-нова класификация (класификация в Цюрих) се различава главно между острия остеомиелит, който се нарича вторичен хроничен остеомиелит, ако продължава повече от четири седмици и по този начин се различава от първичния хроничен остеомиелит [Baltensperger and Eyrich, 2009].

Специални форми със сигурност са остеонекроза и остеонекроза, причинени от лекарства като бисфосфонати или денозумаб.

Остър и вторичен хроничен остеомиелит обикновено е бактериално възпаление, частично гниене, фистулант със секвестиране.

Отправната точка обикновено е входен портал за микроби, както при наличие на пародонтоза, екстракционни рани или инфектирани фрактури [Baltensperger and Eyrich, 2009].

Първичният хроничен остеомиелит е рядък, но показва голямо разнообразие от болестни потоци с предимно неясни причини [Baltensperger and Eyrich, 2009].

Острият остеомиелит може да премине в остър или подостър гноен ход или, при липса на гной, клинично незабележим. Пациентите обикновено описват силна болка, подуване, оток или абсцеси с явно увреждане на общото им състояние. Обикновено гнойта може да излезе от пародонталната процеп на засегнатите зъби, която може да се разхлаби в по-голяма степен. Тези зъби не трябва да се вадят, тъй като те ще се възстановят след като остър стадий отшуми.

Първата диагностична опция е панорамно изображение на среза, при което при остър остеомиелит често може да се види малко, тъй като остеолитичните процеси не са достатъчно напреднали, за да могат да разпознаят нещо. 30 до 50 процента от минералното съдържание трябва да са били загубени на местно ниво, преди това да бъде отразено в рентгеновото изображение. Допълнителни опции са производството на томограми с цифров обем, компютърни томографии и магнитно-резонансни томографии. Сцинтиграфията се прави също така, за да може да се оцени активността на възпалението и да се изключат специални форми на остеомиелит, при които има няколко огнища в костната система, както при CRMO, хронично повтарящият се, мултифокален остеомиелит [Baltensperger and Eyrich, 2009].

Терапевтично, в допълнение към антибиотичното лечение, се отстранява и бактериално колонизираната некротична кост. Надяваме се, че декортикацията ще подобри локалното кръвообращение, като премахне заразените области с лошо кръвообращение и постави по-добре перфузирани меки тъкани върху останалите кости, така че приложените антибиотици също да работят по-добре. Често използваните антибиотици са клиндамицин и амоксицилин в комбинация с клавуланова киселина. Хипербаричната кислородна терапия е противоречива в литературата [Baltensperger and Eyrich, 2009; Esterhai et al, 1989].

В настоящия случай имаше вторичен хроничен остеомиелит, който се изостри остро. Анамнезата е типична за екстракция на зъби и съществуваща фистула. Остеомиелитът обикновено се развива в задната част на долната челюст, но участието на мускулния процес е рядко. Само абсцесът с подуване на бузата и темпоралната област доведе до диагностициране на остеомиелит и започване на терапия.

PD Dr. Д-р Кристиан Уолтър
Д-р Д-р Кейван Сагеб
Клиника по челюстно-лицева хирургия и поликлиника - пластични операции
Университетска медицина на университета Йоханес Гутенберг, Майнц
Августусплац 2
55131 Майнц
[email protected]

Д-р Кристина Котарело
Институт по патология
Университетски медицински център в Майнц
Langenbeckstrasse 1
55131 Майнц

заключение за практика

• Остеомиелитът е възпаление на цялата кост.

• При остър и вторичен хроничен остеомиелит обикновено има бактериална инфекция на костта въз основа на пряка връзка между устната кухина и подлежащата кост.

• Зъбите, разхлабени на базата на остеомиелит, често с гной, излизащ от пародонталното пространство, не трябва да се отстраняват, тъй като те могат да се укрепят отново след острия стадий.

• Избраната терапия е антибиоза и хирургично отстраняване на некротичната кост.