Хранителни съвети: терапевтични ползи и промоция на здравето

Боси-Вестфал, Аня; Мюлер, Манфред Дж .; Хаунер, Ханс

Амбулаторните хранителни съвети са медицински необходими.

Преди около 15 години Федералният социален съд уважи иска на самостоятелно зает асистент по диета (Az: B 6 KA 26/99 R от 28 юни 2000 г.), която видя, че е възпрепятствана да упражнява професионалната си свобода, тъй като диетичната терапия не е включена в насоките за терапевтичните продукти (раздел 92, Параграф 1 № 6 SGB V) е посочен. Оттогава насам Федералният смесен комитет (G-BA) е помолен да реши за кои показания има терапевтична полза от хранителната терапия и които по този начин могат да бъдат включени като средство за защита в каталога на ползите от задължителното здравно осигуряване.

Резултатът от този процес на оценка вече е достъпен след около 15 години. В своето решение от 22 януари 2015 г. G-BA не вижда никакви доказателства за ползата само от съвети за диета по отношение на съответните за пациента крайни точки при затлъстяване, диабет тип 2, хиперхолестеролемия/хиперлипидемия, хипертония, бъбречна недостатъчност, онкологични заболявания, остеопороза, сънна апнея, психоза и хронична сърдечна недостатъчност. Следователно при посочените индикации няма медицинска нужда от амбулаторни хранителни съвети. Това има далечни последици за засегнатите пациенти, както и за квалифицираните доставчици на извънболнична хранителна терапия.

Резултатът от оценката на G-BA изглежда абсурден, тъй като основните индикации, за които става въпрос, са - международно признати и научно безспорни - като така наречените болести, зависими от диетата или свързани с диетата. Въпреки че превантивното медицинско значение на храненето е убедително доказано от големи кохортни проучвания, ползата от хранителната терапия по отношение на съответните за пациента крайни точки все още не е адекватно потвърдена от интервенционни проучвания. Независимо от това, IQWiG изглежда няма съмнения, че здравословният начин на живот насърчава здравето и следователно има терапевтична полза за хората, които вече са болни. Препоръки за намаляване на консумацията на готварска сол при хипертония са дадени на уебсайта на IQWiG (1). Като последица от липсата на научни доказателства, IQWiG призовава за по-представителни проучвания за нелекарствени терапии: Това, което отдавна е стандартно за изследване на наркотици, най-накрая трябва да стане нещо разбираемо за немедикаментозните методи (2).

Предоставянето не е достатъчно

За разлика от изследванията на лекарствата обаче, няма силна фармацевтична индустрия в областта на хранителните изследвания, която да позволява финансиране на такива изследвания. До този момент публичните институции за финансиране на научни изследвания не са финансирали такива изследвания или не са в състояние да го направят, особено след като са необходими голям брой случаи и много дълги периоди на изследване, за да се постигнат необходимите крайни точки, свързани с пациента (например смъртност от инфаркти и инсулти вместо понижаване на кръвното налягане).

Липсата на признание на амбулаторните хранителни съвети като лек предотвратява общото им предписване за признати индикации. Днес субсидията за хранителна терапия често покрива само част от направените разходи и от гледна точка на утвърдените хранителни терапевти зависи не само от индикацията, но и от здравната каса и дори варира от регион до регион.

Изоставане в Германия

Хранителната терапия за заболявания е важен компонент на терапевтичните стратегии днес, което е отразено в много насоки. С оглед на нововъзникващите промени в спектъра на заболяванията на населението, хранителната терапия дори придобива значение, тъй като например хранителните алергии или недохранването се увеличават при възрастните хора. В международно сравнение Германия очевидно трябва да навакса в тази област.

За оценка на хранителната терапия за затлъстяване в зряла възраст и при деца и юноши, G-BA успя да идентифицира само едно подходящо проучване само с малък брой случаи и включително пациенти с наднормено тегло. По отношение на хранителната терапия на хипертония могат да бъдат намерени само осем подходящи проучвания, шест от които са на възраст над 20 години. Възможно ли е G-BA да стигне до различен извод с оглед на тази неадекватна ситуация на проучване и обоснованото изискване за доказване на доказателства? Доказателствената медицина е добросъвестното, изрично и разумно използване на най-добрите налични в момента външни научни доказателства при вземане на решения относно медицинското обслужване на отделни пациенти (3). Практиката на доказателствена медицина означава интегриране на индивидуален медицински опит с най-добрите налични външни доказателства от систематични изследвания (3). Следователно тази процедура включва изрично включването на емпирични резултати от терапията и експертното мнение въз основа на тях, тъй като те също са взети предвид в насоките на специализираните дружества при липса на доказателства с по-високо качество.

Лесно могат да бъдат поискани големи перспективни, рандомизирани, плацебо контролирани интервенционни проучвания с твърди клинични крайни точки, които са неподлежащи на укори. Но имаме ли нужда и от такива доказателства за класически показания в гастроентерологията (например, за да се демонстрира ползата от безглутенова диета при цьолиакия или да се докаже ефективността на диетичните съвети при синдром на късо черво, панкреатит, запек, синдром на дъмпинг след стомашна резекция или цироза на черния дроб), ако има Има многобройни национални и международни насоки? Дори при много фармакотерапии „доказателствата“, които се изискват тук, далеч не са налични. Съществува световен консенсус, че хранителните съвети са една от първите терапевтични мерки след диагностициране на диабет тип 2 (4). Националните насоки за грижа за диабет тип 2 също предвиждат промяна в диетата и упражненията като основни терапевтични мерки за диабет тип 2 (5). Препоръките относно хранителната терапия за захарен диабет, които са предимно оценени с ниво на доказателство А, също формират основата за терапия при гестационен диабет. Модификацията на начина на живот с хранителни съвети е първият избор на терапия при гестационен диабет (6).

Съгласно настоящите насоки S3, пациентите със затлъстяване трябва да получават хранителни съвети и да получават индивидуализирани диетични препоръки, които са адаптирани към целите на терапията и профила на риска. Съгласно насоките, хранителното консултиране (индивидуално или групово) е част от мултимодална терапия, която включва хранителни, физически упражнения и поведенческа терапия като компоненти (7). В зависимост от индивидуалната ситуация тези компоненти трябва да се използват индивидуално или в комбинация (8).

В обяснителното си изявление G-BA пише, че необходимата оценка на ползите е възможна само като индивидуална мярка за хранителни съвети по методологични причини. Мултимодалната терапия обаче е незаменима при лечението на затлъстяване и диабет тип 2 например и следователно се изисква от насоките. Следователно възниква въпросът защо трябва да има проучвания за единствената амбулаторна хранителна терапия и дали те, ако трябва да бъдат започнати, биха били изобщо етично оправдани. Дори след операция за затлъстяване е необходимо проследяване през целия живот, което преди всичко изисква хранителни грижи.

В насоките за лечение на артериална хипертония целта на диетичните мерки е да се понижи кръвното налягане, да се повлияят рисковите фактори и да се намалят дозите на антихипертензивните лекарства (9). Професионален съвет за диета засилва антихипертензивния ефект на лекарствената терапия и, съгласно препоръките на насоките, трябва да бъде част от всяка концепция за терапия за пациенти с хипертония. Позовава се на проучването DASH, което успя да покаже, че диетичните мерки с висок дял на нискомаслени млечни продукти, плодове и зеленчуци, фибри и по-нисък дял на мазнини понижават кръвното налягане и също имат благоприятен ефект върху други сърдечно-съдови рискови фактори (10, 11, 12) . Американските препоръки също така поставят модификацията на начина на живот (физическа активност, намаляване на теглото, ограничаване на консумацията на сол и алкохол, DASH диета) на първо място за лечение на високо кръвно налягане (13).

Класическите хранителни проучвания за вторична и третична профилактика на коронарна болест на сърцето също показват ефекта на драстично намаляване на приема на наситени мазнини и холестерол във връзка с нискомаслена, предимно растителна диета за регресия на коронарната артериосклероза (14) моделът на мастните киселини в контекста на средиземноморска диета за заболеваемост и смъртност след инфаркт на миокарда (15, 16). В тези и други проучвания хранителното консултиране беше разумно част от мултимодална интервенция за начина на живот и не се разглеждаше като единична мярка.

Ако вместо това вземете предвид ефектите и безопасността на последователното прилагане на диетичните препоръки, както беше направено например в DPS в отделен анализ, бързо става ясно, че промяната в диетата има много по-силен диабет-защитен ефект от всяка фармакотерапия (17). Вярно е също така, че "степента на отговор" на препоръките за диета е по-ниска, отколкото при много фармакотерапии. Независимо от това, медицинският дух диктува терапия, чиято ефективност е фундаментално без съмнение, да се предлага на всеки пациент и да му даде шанс да подобри здравословното си състояние без риск от странични ефекти. Всички професионални общества виждат това в унисон в своите препоръки за лечение на незаразни болести по целия свят. В повечето сравними държави хранителните съвети са безспорна услуга на отговорните носители на разходи.

Предсказуемото и разочароващо решение на G-BA не трябва да води до отказ на хранителния терапевтичен пациент и възстановяването на тази медицинско необходима мярка да бъде застрашено в случай на обосновани индикации. Решението за субсидирането все още зависи от индивидуалното тълкуване на медицинските доказателства и необходимостта от здравноосигурителните дружества. Сега те са призовани да ограничат вредите, причинени от това решение (особено невъзстановяването на амбулаторната хранителна терапия) за пациенти и терапевти и да гарантират, че не се губи ценна възможност в здравната система за евтина терапия с изключително положително съотношение риск-полза.

Как се цитира тази статия:
Dtsch Arztebl 2015; 112 (38): A 1516-9