Търсене

18 октомври 2015 г. -

През последните години хранителната терапия в интензивната медицина все повече се превръща във фокус на научен интерес.

Въпреки това, резултатите от проучванията, някои от които са публикувани на високо ниво, понякога са противоречиви, така че на много въпроси относно храненето на пациентите в интензивно лечение все още не може да се отговори с достатъчно заключения. Изглежда обаче важно да се избягва хипералиментация (преяждане), особено в ранната фаза на сериозно заболяване, тъй като това е свързано с повишен процент на усложнения като инфекции. Некритичното използване на парентерално хранене в тази фаза на заболяването крие риск от хипералиментация. Следователно настоящите насоки на различни международни специализирани общества препоръчват започване на парентерално хранене не преди третия ден, а американските насоки - не преди седмия ден. Трябва да се отбележи, че недохранените пациенти, като се вземе предвид текущата фаза на заболяването, също могат да се възползват от по-ранно парентерално хранене като част от интензивна терапия.

Що се отнася до началото на ентералното хранене, различните професионални асоциации са съгласни и препоръчват започване в рамките на 24 - 48 часа за пациенти, за които не може да се очаква да се подлагат на орална диета в рамките на три дни. Ентералното хранене е и по-естественият физиологичен начин на приложение и освен благоприятни ефекти върху целостта на стомашно-чревния тракт, ентералното хранене също превъзхожда парентералното по отношение на разходите. В публикация в САЩ Doig et al. През 2013 г. симулация на разходите, базирана на резултатите от различни мета-анализи, определи икономии от около 15 000 долара на пациент за общите болнични разходи за ранна ентерална хранителна терапия. За европейските стандарти авторите изчисляват спестявания от над 5000 евро на пациент в интензивно лечение.

Това означава, че терапията за ентерално хранене е излязла на преден план в интензивната медицина. Парентералното хранене е алтернатива за онези пациенти, за които има противопоказания за ентерално хранене, при които само ентералното приемане на калории е недостатъчно или ентералното хранене не е възможно поради нарушения на стомашно-чревната моторика.

Ентералната диета често се затруднява при пациенти в интензивно лечение поради стомашно-чревни нарушения на моториката и при високи количества на стомашен рефлукс хранителната цел за пациента често не се постига. Достатъчното снабдяване с енергия и избягването на хипоалиментация обаче са изключително важни, особено в по-късните фази на заболяването, за да се отучат успешно пациентите от вентилатора, да се мобилизират по съответния начин и да могат да се изхвърлят от интензивното отделение на ранен етап. В този контекст се препоръчва да се контролира диетата в съответствие с местните стандарти и протоколи, тъй като това води до по-голямо количество приложена енергия и подобрява спазването на настоящите насоки.

В случай на изразени стомашно-чревни нарушения на подвижността, използването на прокинетични лекарства може да постигне намаляване на стомашния рефлукс, но веществата не трябва да се считат за некритични поради техния профил на странични ефекти и ефективността на тези лекарства често намалява след кратко време.

В тази ситуация следпилорният път за достъп, т.е.прилагането на хранителния разтвор директно в тънките черва, е интересна алтернатива.В мета-анализ може да се покаже, че по-високите калории могат да бъдат постигнати с постпилорно хранене в сравнение със стомашното хранене и че стомашният остатъчен обем (GRV) беше по-ниско. Ако GRV е висок, съществува риск от аспирационна пневмония.

Тъй като следоперативната стомашно-чревна атония може да възникне след обширна висцерална хирургия, в някои центрове сондата веднага се придвижва постпилорично до йеюнална по време на определени операции или дори чрез пробиване на тънките черва и отклоняване на сондата през коремната стена Храненето е създадено.

При пациенти в интензивно лечение ендоскопската система на многолуменна сонда, напр. B. Freka Trelumina, Fresenius, Bad Homburg, Germany, от гастроентеролога, е класическата процедура за установяване на постпилорен достъп със стомашно облекчение, но това е свързано с високи разходи за персонал и оборудване и обикновено изисква съответно време за планиране.

Поради тази причина през последните години са разработени различни сондови системи, които позволяват постпилорично поставяне до леглото и могат да се използват и от екипа на интензивното лечение, когато няма ендоскопия. Самопоставящите се сонди като Tiger-Tube (Cook Medical Inc., Indiana, USA) или Bengmark-Probe (Pfrimmer Nutricia, Erlangen, Germany) се въвеждат стомашно както обикновено и в зависимост от дизайна трябва да се транспортират в постпилорна позиция чрез остатъчна перисталтика. Недостатък на тази процедура е, че успешното поставяне може да отнеме часове до дни, което след това води до ново забавяне на успешното ентерално хранене, докато алтернативна процедура (например ендоскопска) може да установи достатъчен постпилорен достъп.

Със сондата Cortrak (Corpak Med-Systems, Илинойс, САЩ) е налична възможност за прилагане на тънкочревна сонда върху леглото под директен контрол на монитора чрез електромагнитна визуализация на позицията на върха на сондата (фиг. 1). Недостатъкът е, че скоростта и скоростта на успешните стажове са силно зависими от обучението, но ако настаняването е неуспешно, може незабавно да се планира ендоскопска алтернативна процедура.

Трите последно споменати сондови системи нямат лумен за стомашно облекчение, така че трябва да се постави и стомашна сонда, ако се увеличи GRV. Настоящото по-нататъшно развитие на сондата Cortrak като двулуменна сонда е логично следствие и изгодна иновация (фиг. 2).

В обобщение, благодарение на своите благоприятни физиологични ефекти и ниски разходи, ентералното хранене представлява стандарт в хранителната терапия за пациенти с интензивно лечение, но стомашният рефлукс често затруднява адекватната ентерална диета. Тук постпилоричният подход представлява интересна алтернатива на (допълнителното) парентерално хранене и според нас трябва да бъде насочен. В допълнение към класическата ендоскопия, в момента в интензивното отделение се предлагат няколко системи за монтиране до леглото. Окончателна сравнителна оценка на различните системи в момента не е възможна поради настоящи проучвания с понякога малък брой пациенти и ретроспективни подходи. Също така остава да се види как концепциите за постпилорно ентерално хранене по отношение на параметрите на твърдия резултат, като аспирационна пневмония, енергийни цели и не на последно място, смъртността се оценяват в сравнение със стомашното или парентералното хранене в по-големи проучвания.