Ходжкинов лимфом

Ходжкиновият лимфом е злокачествено туморно заболяване на лимфоидната тъкан, което се среща предимно при млади възрастни и сега може да бъде излекувано в много случаи или да бъде доведено до дългосрочна ремисия.

Ходжкинов лимфом: общ преглед

Болест на Ходжкин, лимфом на Ходжкин (HL), по-рано: лимфогрануломатоза или лимфогранулом, англ. Болест на Ходжкин (HD)

определение

Лимфомът на Ходжкин е първично, злокачествено новообразувание на лимфоидната тъкан, започнало с В-клетъчен клон. Патохистологично се характеризира с големи едноядрени клетки на Ходжкин и многоядрени клетки на Рийд-Щернберг, по което се различава от неходжкиновите лимфоми. Клетките на Рийд-Щернберг са неопластични гигантски клетки, които имат поне две големи видни ядра, на които дължат името „клетки на бухал на окото“. Клетките на Ходжкин и клетките на Рийд-Щернберг често се съкращават като HRS в специализираната литература. Друга характеристика на лимфома на Ходжкин е, че действителните ракови клетки представляват малцинство в туморната тъкан. Те са заобиколени от реактивна възпалителна тъкан, която съдържа лимфоцити, еозинофили, неутрофили, хистиоцити и плазмени клетки.

Клинично лимфомът на Ходжкин се характеризира с факта, че подуването на засегнатите лимфни възли е безболезнено. Изключение прави алкохолната болка, при която засегнатите лимфни възли болят, когато пациентът пие алкохол. Алкохолната болка е рядка, но се счита за патогномонична за ходжкинов лимфом. Ходжкинов лимфом може също да причини симптомите на треска, сърбеж, изпотяване и загуба на тегло, които са обобщени под термина В симптоми.

Името Ходжкин лимфом идва от британския лекар и патолог сър Томас Ходжкин, който го описва за първи път през 1832 години.

Хистологични подтипове

Следните четири подтипа на лимфома на Ходжкин могат да бъдат разграничени въз основа на хистологичната картина:

нодуларен склерозиращ тип (65% от случаите)
Смесен тип (25% от случаите)
богат на лимфоцити класически ходжкинов лимфом (4% от случаите)
Класически ходжкинов лимфом с малко лимфоцити (1% от случаите)

Епидемиология

Лимфомът на Ходжкин е отговорен за около 0,5% от всички видове рак в западния свят. При млади хора на възраст 15-29 години лимфомът на Ходжкин представлява над 10% от всички видове рак.В Германия около 160 деца и юноши развиват лимфом на Ходжкин всяка година. Докато разпространението е ниско при хората на средна възраст, то отново се увеличава при възрастните хора (на възраст 75-84 години).

Жените и мъжете в млада възраст са засегнати еднакво често. В по-напреднала възраст разпространението е по-високо при мъжете, отколкото при жените. През 2014 г. приблизително 1030 жени и 1340 мъже са диагностицирани с лимфом на Ходжкин в Германия. Смъртността на 100 000 души годишно е 0,3 за жените и 0,5 за мъжете.

причини

Причините за ходжкиновия лимфом са неясни. Описани са обаче връзките между следните фактори и развитието на ходжкинов лимфом:

наследствено предразположение
Печеливша заетост в дървообработването
Лечение с фенитоин
Лъчева или химиотерапия
Инфекции, напр. Б. с вируса на Epstein-Barr, микобактерия туберкулоза, херпес вирус тип 6, вирус на човешка имунна недостатъчност (ХИВ)
Имуносупресия, напр. Б. след трансплантация
вроден имунодефицит, напр. Синдром на Луис Бар (Ataxia teleangiectatica), синдром на Klinefelter, синдром на Chédiak-Higashi, синдром на Wiskott-Aldrich
Автоимунни заболявания, напр. Б. ревматоиден артрит, цьолиакия, синдром на Sjogren, системен лупус еритематозус (SLE)

Патогенеза

Лимфомът на Ходжкин възниква в резултат на клонална конверсия на В-клетките в патогномоничните клетки на Рийд-Щернберг (клетки на совите на очите) и клетки на Ходжкин. Причината е неизвестна. В хода на заболяването в много случаи се развива бавно прогресиращо нарушение на медиирания от Т-клетките имунитет, което прави пациента податлив на често срещани бактериални и атипични гъбични, вирусни и протозойни инфекции. Освен това при напреднал ходжкинов лимфом се инхибира хуморалният имунитет. Сравнително редките смъртни случаи в резултат на ходжкинов лимфом се причиняват най-вече косвено от сепсис.

Симптоми

Грубият, каучуков, безболезнен оток на лимфните възли обикновено е първият симптом на лимфома на Ходжкин. В 60-70% от случаите това е цервикална лимфаденопатия. При някои пациенти засегнатите лимфни възли болят, когато пият алкохол. Въпреки че тази алкохолна болка е рядка, тя е патогномонична за ходжкинов лимфом.

Често пациентите с ходжкинов лимфом страдат от симптоми на В (придружаващи симптоми):

необяснима треска (> 38 ° C) често с периодичност
масивни нощни изпотявания
нежелана загуба на тегло до кахексия
сърбеж
Спад в производителността
по-късно: податливост към инфекция

Лимфомът на Ходжкин обикновено не се ограничава до един лимфен възел и вътрешните лимфни възли също могат да бъдат засегнати. Далакът (спленомегалия), костният мозък и черният дроб (хепатомегалия) могат да бъдат засегнати вторично.

В случай на големи туморни маси могат да се появят следните симптоми поради повишено налягане и маса в засегнатите региони:

интрахепатална или екстрахепатална жлъчна обструкция с иктер
лимфна обструкция в таза или слабините с оток на крака
трахеобронхеална компресия с диспнея
Инфилтрация в белодробната тъкан с образуване на белодробни каверни или абсцеси
Парализа поради компресия на гръбначния мозък чрез епидурално засягане
Синдром на Хорнър и парализа на гласните струни, когато шийният симпатиков и рецидивиращ нерв се компресират от увеличени лимфни възли.
Компресиите на нервните корени могат да причинят нервна болка.

Диагноза

Подозира се лимфом на Ходжкин, ако има безболезнено подуване на лимфните възли във връзка с описаните по-горе симптоми на В, и по-специално при наличие на алкохолна болка, която също е описана по-горе и се счита за патогномонична за лимфома на Ходжкин.

При съмнение за ходжкинов лимфом трябва да се вземе биопсия от засегнатия лимфен възел и да се изследва патохистологично. Тъй като симптомите на В не винаги са налице, трябва да се извърши и патохистологично изследване за всеки подут лимфен възел с неясна причина, който съществува повече от четири седмици или показва прогресия. Това се използва, за да се изясни дали става дума за лимфом на Ходжкин или друго заболяване.

По-нататъшни разследвания

Ако подозрението за ходжкинов лимфом е потвърдено от хистологията, степента, етапът и специфичните за терапията рискови фактори (виж по-долу) трябва да бъдат извършени при по-нататъшни изследвания. да бъдат изяснени. Допълнителните разследвания включват:

Физическо изследване

При общия физически преглед, който включва внимателен преглед на периферните лимфни възли, както и на корема (особено черния дроб и далака), всички места, които са подозрителни от клинична гледна точка, трябва да бъдат документирани.

лаборатория

Следните стойности трябва да бъдат определени чрез лабораторна диагностика

Скорост на утаяване (ESR)
Кръвна картина с диференциално разпределение
Клинична химия (гама-GT, GOT, GPT, билирубин, креатинин, пикочна киселина)
Алкална фосфатаза (AP)
Лактат дехидрогеназа (LDH)
Скринингов тест за HIV1/2 антитела, хепатит B (anti-HBs, anti-HBc), хепатит C (anti-HCV)
при жени: ß-HCG тест

Рентгенова снимка на гръдния кош

Производство на изображения в две равнини (p.a. и латерална) за изясняване на медиастиналното участие и свързания с терапията рисков фактор "голям медиастинален тумор" (виж по-долу).

Компютърна томография

Контрастна компютърна томография (КТ) на шията, гръдния кош и корема за откриване на подозрителни шийни, аксиларни, гръдни и коремни лимфни възли. КТ с контраст на шията, гръдния кош и корема може да се извърши като част от позитронно-емисионна томография на цялото тяло заедно с компютърна томография (PET/CT) като преглед. PET/CT се използва за първоначално стадиране и като метод за стратифицираща терапия в смисъл на „повишаване на дозата“. В случай на PET преглед обаче, задължителното здравно осигуряване не гарантира, че разходите ще бъдат покрити. Ако сте алергични към контрастни вещества, магнитно резонансно изображение (ЯМР) може да се извърши като алтернатива на КТ.

Цитология и хистология

Диагнозата на Ходжкинов лимфом трябва да се постави при хистологично изследване на цял лимфен възел или биопсия на друг предимно засегнат орган. Цитологичното изследване на биопсия с фина игла не е достатъчно. Препоръчва се оценка от референтен патолог.

Сонография, ЯМР, конвенционални рентгенови лъчи

Ако резултатите от CT и PET/CT са неубедителни, сонография, MRI и конвенционални рентгенови лъчи (например за оценка на стабилността в случай на костно засягане) или биопсии могат да бъдат използвани за потвърждение.

Класификация на ходжкинов лимфом

Учени от университета в Мичиган в град Ан Арбър разработиха през 1971 г. класификация на лимфома на Ходжкин (а също и неходжкинов лимфом) на етапи, която и до днес се използва под класификацията Ан Арбър.

Класификация на Ann Arbor

Етап 1: Участие на лимфен възел (LK регион) на екстралимфатичен регион (локално участие извън лимфната система).
Етап 2: Участие от една и съща страна на диафрагмата от две или повече LN области или локално ограничени екстралимфатични области.
Етап 3: Участие на две или повече области на лимфните възли или на екстралимфатични органи от двете страни на диафрагмата.
Етап 4: Дифузно или дисеминирано участие на един или повече екстралимфатични органи със или без участие на лимфоидна тъкан.
Добавка А: Няма симптоми на В
Добавка Б: Типични симптоми на В

Разделяне на рискови групи

За адекватно терапевтично решение, подходящо за етапа, се препоръчва пациентите да се разделят на рискови групи въз основа на класификацията на Ann Arbor, като се вземат предвид следните рискови фактори:

Голям медиастинален тумор> една трета от напречния диаметър на гръдния кош при рентгенови или КТ изображения.
Екстранодално засягане: разпространение на тумора отвъд лимфната тъкан (лимфни възли, далак, тимус, пръстен на гърлото на Waldeyer, плаки на придатъка на Peyer).
Скорост на утаяване ≥ 50 mm/h без симптоми на B и ≥ 30 mm/h със симптоми на B.
Участие на три или повече области на лимфните възли.

рискови групи

Рискова група (1) ранни етапи: етап 1 добавяне А или В и етап 2 А или В без рискови фактори.
Рискова група (2) средни (междинни) етапи: етап 1 A или B, етап 2 A с един или повече рискови фактори, етап 2 B, ако рисковите фактори са висока ESR и/или ≥ 3 области на лимфните възли.
Рискова група (3) напреднали стадии: етап 2 B, ако са налице рисковите фактори E и/или голям медиастинален тумор, етап 3 A или B, етап 4 A или B.

Диагностика преди терапия

Поради възможните сериозни странични ефекти и/или дългосрочни последици, основното лечение на пациента трябва да бъде изяснено чрез следните изследвания:

Сърдечно здраве: електрокардиограма, ехокардиограма
Белодробна функция
Функция на щитовидната жлеза (TSH = хормон, стимулиращ щитовидната жлеза)
Функция на половите жлези

Тъй като предимно относително млади хора в репродуктивна възраст, които все още не са завършили семейното планиране, развиват лимфом на Ходжкин и терапиите могат да намалят плодовитостта или да причинят безплодие, пациентите трябва да бъдат информирани за мерките за защита на плодовитостта.

терапия

Адекватното лечение на пациента с ходжкинов лимфом изисква тясно сътрудничество на лекари от различни дисциплини като хемато-онколози, патолози, психо-онколози, рентгенолози, специалисти по ядрена медицина и лъчетерапевти, както и общопрактикуващия лекар в последващите грижи. Ако се появят усложнения или свързани с терапията дългосрочни ефекти, в лечението на пациента трябва да бъдат включени допълнителни специалисти. Поради това сложно лечение са необходими стандартизирани и осигурени с качество процедури.

Германската изследователска група по Ходжкин (GHSG [German Hodgkin Study Group]) успя да докаже, че участието в клинично проучване удължава преживяемостта без прогресия. Следователно всеки пациент с ходжкинов лимфом трябва да бъде оценен, за да се види дали може да участва в клинично изпитване.

Решението за терапията трябва да се вземе въз основа на принадлежността на пациента към един от трите рискови етапа (вж. По-горе).

Ранна терапия

Комбинираната химио-лъчева терапия се препоръчва като първична терапия за ранен стадий на ходжкинов лимфом. Не се препоръчва изолирана лъчетерапия. Изключение правят пациентите с NLPHL (нодуларен лимфоцитен доминиращ ходжкинов лимфом) в стадий IA без рискови фактори.Те трябва да бъдат лекувани само с лъчева терапия.

Избраната химиотерапия е схемата ABVD:

A = адриамицин (доксорубицин)
В = блеомицин
V = винбластин
D = DTIC (дакарбазин)

Схемата ABVD трябва да се извършва в два цикъла. След завършване на химиотерапията трябва да се извърши лъчетерапия.

Терапия на междинния етап

Избраното лечение за пациенти с първоначална диагноза на Ходжкинов лимфом в междинен етап е комбинирана терапия, състояща се от няколко (общо четири) цикъла на полихимиотерапия, последвана от локална лъчетерапия. Ако е възможно, пациентите на възраст> 60 години трябва да бъдат лекувани с 2 цикъла BEACOPP, ескалирани, последвани от 2 цикъла ABVD. Ако това не е възможно, пациентите ще получат 4 цикъла на ABVD. BEACOPP ескалаторите се състои от следните активни съставки:

Консолидиращата лъчева терапия трябва да се извършва след химиотерапия.

Терапия на напреднал стадий

Разширеният ходжкинов лимфом обикновено се лекува с полихимиотерапия, последвана от лъчева терапия. За възрастни на 60 години, с ХИВ-асоцииран ходжкинов лимфом и NLPHL) и може да се коригира в зависимост от успеха на терапията.

Рецидивираща терапия

Рецидивната терапия обикновено се състои от химиотерапия с високи дози с автоложна трансплантация на стволови клетки. Предпоставка за този терапевтичен подход обаче е успешната химиотерапия за спасяване. Спасителната терапия се счита за успешна, когато са убити> 50% от злокачествените клетки, т.е. постигната е частична ремисия. Спасителната терапия се състои от Б. от четири блока химиотерапия (с ифосфамид, гемцитабин, преднизолон, винорелбин [IGEV]), които се прилагат непосредствено преди терапия с високи дози. Спасителната терапия може да се проведе и с брентуксимаб/ведотин или, в случай на липса на отговор, с друго анти-PD1 антитяло (пембролизумаб, ниволумаб).

Поддържаща терапия

Поддържащата терапия зависи от използваната терапевтична схема и очакваните нежелани реакции. Превантивната антибиоза ескалира само за BEACOPP/препоръчва се терапия с високи дози. Това се отнася и за профилактичната употреба на стимулиращия фактор на гранулоцитната колония (G-CSF). Освен това, ако е необходимо, трябва да се проведе антиемеза и лечение на свързана с лекарството полиневропатия или орален мукозит.

прогноза

Прогнозата на лимфома на Ходжкин зависи от стадия на заболяването. Богатият на лимфоцити подтип има най-благоприятна прогноза, лошият лимфоцит е най-лош. В момента 95% от пациентите могат да бъдат приведени в пълна ремисия и около 90% могат да бъдат излекувани в дългосрочен план. Относителната петгодишна преживяемост през 2013-2014 г. е била 85% за жените и 84% за мъжете, десетгодишната преживяемост за жените е била 81%, а за мъжете 78%.

профилактика

Тъй като причините за ходжкиновия лимфом не са известни, няма специфична профилактика.

Съвети

В настоящите насоки (2019) има силен консенсус, че психо-онкологичните мерки за лечение трябва да бъдат интегрирани в концепцията за терапия. На всеки пациент с ходжкинов лимфом трябва да се предостави възможност за психо-онкологичен разговор своевременно и локално.

За да се открият рецидиви на ранен етап, се препоръчва внимателно проследяване за първи път след терапията (на всеки три месеца през първата година и на всеки шест месеца през втората до четвъртата година). От петата година след терапията пациентите трябва да ходят на контролно посещение веднъж годишно.