Помислете за това по-често!

ХИВ инфекцията трябва да бъде открита възможно най-рано, тъй като днес има добри възможности за лечение и защото в противен случай съществува риск от предаване на ХИВ вируса. Ранното диагностициране обаче не винаги е лесно. Острата ХИВ инфекция често се пренебрегва поради нейните неспецифични симптоми. Хроничната инфекция може да остане без симптоми в продължение на години. Следващата статия има за цел да покаже трудностите при диагностицирането и опасностите от късна диагноза, като използва клинични примери.

Докладите от случая вдясно (карета 1 и 2) имат за цел да илюстрират колко трудно може да бъде диагностицирането на ХИВ инфекция. Тези два случая показват, че симптомите на ХИВ инфекция могат да бъдат много неспецифични. На първо място, всичко се свежда до мислене за това.

Пациент от мъжки пол, на 58 години
Орална млечница, чувства се зле, загуба на тегло: 20 кг
Професионално успешен, сериозно поведение, граждански
Има деца, но сега живее отделно от жена си и със съпруг
Първа консултация с лекар през пролетта, след това няколко стационарни прегледа без резултат
И накрая, след шест месеца от теста за ХИВ от резидентния лекар: положителен
При първоначална диагноза 38 CD4 +/µl, вирусно натоварване: 665 000/ml

Мъж, 71 години
Живее в селски район, женен е
Симптомите започват през лятото с болка в ръцете и краката; пациентът отдава това на отравяне
Интермитентни пристъпи на треска, в хода на стационарно изясняване: диагноза „фебрилна инфекция“, DD хранителна алергия
През ноември контролен преглед в друга клиника: рентгенография на гръдния кош, ултразвук на корема, ЯМР череп, гастроскопия, колоноскопия и аспирация на костен мозък
Пункцията на костния мозък показва: 41 CD4 +/µl
Тест за ХИВ: положителен

Защо е важно да се открие ХИВ инфекцията рано?

За да отговорите на този въпрос, първо е полезно да разгледате естествения ход на инфекцията (вж. Фиг. 1). В началото и в края на курса вирусният товар в кръвта на пациента е много висок. Нивото на CD4-позитивни левкоцити (помощни клетки) бавно намалява с течение на времето, докато накрая има явен имунен дефицит (СПИН). Ранното откриване на инфекцията е важно по две причини:

Късната диагноза влошава прогнозата за засегнатите.
Ранната диагноза намалява вероятността от по-нататъшни инфекции.

1. Късната диагноза влошава прогнозата на засегнатото лице

Диагнозата „ХИВ инфекция“ все още се поставя много късно в много случаи. Тогава помощните клетки често са много ниски. Според настоящите препоръки половината от пациентите вече се нуждаят от антиретровирусна терапия към момента на поставяне на диагнозата. В началото това често води до прием в болница поради опортюнистични инфекции, което е свързано с повишена заболеваемост и смъртност.

В допълнение, първоначално много ниският брой помощни клетки често означава, че антиретровирусната терапия не може да нормализира броя на помощните клетки. Това важи особено за по-възрастните пациенти.

Данните от института Робърт Кох (вж. Фиг. 2) показват, че това за съжаление е реалността в Германия. Ако се спазват настоящите препоръки за терапия в Европа, тогава пациентите с брой помощни клетки под 350/µl се нуждаят от терапия [3]. Ако препоръките в САЩ или най-новите препоръки на СЗО се използват като основа за вземане на решения, терапията трябва да започне още при 500/µl помощни клетки [4]. Намаляването на помощните клетки приблизително корелира с продължителността на заболяването, въпреки че има големи индивидуални разлики. Ако 50% от пациентите се нуждаят от терапия при поставяне на диагнозата, това води до заключението, че диагнозата често се поставя твърде късно.

2. Ранната диагноза намалява вероятността от по-нататъшни инфекции

Тъй като засегнатите не знаят за заболяването си в продължение на много години без тест, рискът от разпространението му върху други хора се увеличава. Възможно е поради непознаване на инфекцията да не се вземат подходящи защитни мерки по време на сексуален контакт. От друга страна, високото вирусно натоварване в ранните етапи увеличава риска от инфекция. Така че тук се събират две обстоятелства: засегнатите не знаят нищо за инфекцията си и може да не се държат по съответния начин и по този начин да предадат вируса много „ефективно“.

Ако инфекцията може да бъде диагностицирана на ранен етап с помощта на тест за ХИВ, засегнатите могат да предприемат мерки за защита на други хора. Антиретровирусната терапия може да намали вирусния товар под границата на откриване и по този начин значително да намали инфекциозността. Семейните лекари играят много важна роля в това: те могат да повишат осведомеността и да предложат теста за ХИВ.

Кога да мислим за ХИВ?

Клинично ХИВ инфекцията често е много неспецифична или изобщо не.

Острата HIV инфекция се представя като мононуклеоза подобна клинична картина. Типични симптоми са висока температура, умора и артралгия. В около половината от случаите има и обрив.

Тези симптоми обаче са изключително често срещани в общата практика. Съответно е трудно да се открие инфекцията в острия стадий. Тук могат да помогнат клинична картина, подобна на мононуклеоза, чувствително зададена история на риска и по-чести тестове. В случай на остра ХИВ инфекция е много важно да запомните, че тестът за антитела все още ще бъде отрицателен в много случаи. Известно изключване може да се приеме само около три месеца след въпросното време на инфекция. В неясни случаи директното откриване на вируси може да се извърши чрез PCR. Това обикновено става положително в рамките на две до три седмици. Винаги се препоръчва тест за ХИВ след три месеца.

В хроничния стадий инфекцията до голяма степен е без симптоми за много дълго време. При определени маркери и симптоми, човек трябва да мисли за имунодефицит, който вече е настъпил. В областта на кожните заболявания, например, херпес зостер, слабо лечим себореен дерматит или сарком на Капоши. В областта на устната кухина трябва да се спомене необяснима иначе устна млечница (особено млечен езофагит) или орална космена левкоплакия. Повтарящата се пневмококова пневмония или туберкулоза също може да показва имунна недостатъчност. Pneumocystis Jirovecii Pneumonia (PjP) показва колко трудно може да бъде диагнозата. Първоначално продължават само анамнезата и клиничните характеристики (рискови фактори, диспнея в покой). Находките от аускултацията често са нормални и на конвенционалната рентгенова снимка на гръдния кош не се вижда малко или нищо. Не са редки случаите, когато HR-CT на гръдния кош разкрива изразена находка.

Тест за ХИВ също трябва да бъде препоръчан за новодиагностициран вирусен хепатит и полово предавани болести (като хламидиални инфекции, гонорея, сифилис и херпес симплекс). Отново трудността е да се мисли за тези нарушения, да се пита пациентът за рисковите фактори и да се правят специфични тестове.

Наличието на много неспецифични симптоми също трябва да предполага ХИВ. Те включват например необяснима, продължителна диария, но също изтощение и умора и генерализирана лимфаденопатия. В случай на класически симптоми на В с нощно изпотяване и загуба на тегло, както и треска с неизвестен произход, ХИВ инфекцията винаги трябва да бъде включена в съображенията за диференциална диагностика. Както се вижда от казусите, по-добре е да тествате по-рано и по-често.

Толкова много симптоми могат да бъдат проследени до ХИВ инфекцията. Винаги е важно: Човек трябва да мисли за ХИВ като диференциална диагноза.

Семейният лекар играе особено важна роля за ранното откриване на ХИВ инфекция. Той има предимството да познава много от пациентите си от години. Това обаче не означава непременно, че той знае всичко за своя пациент. Запитването на пациента дали може да се направи тест за ХИВ изисква голяма доза чувствителност. За щастие семейният лекар е свикнал с такива въпроси: В края на краищата същото важи и за въпросите относно нивото на консумация на алкохол или самоубийството. Неосъдителното отношение ще позволи на пациента да се отвори към лекаря.