Гериатричният индекс на хранителния риск и връзката му с продължителността на болничния престой,

1 От клиниката и поликлиниката по вътрешни болести Директор: Унив.-проф. Д-р мед. MM Lerch от Университетския медицински център на университета Ernst-Moritz-Arndt в Грайфсвалд Индексът на гериатричния хранителен риск и връзката му с продължителността на престоя в болница, смъртността и анализа на биоелектричния импеданс, както и контрола на качеството на парентералната хранителна терапия Инаугурационна дисертация за академичната степен на доктор по медицина . med.) на Университетската медицина на Университета Ernst-Moritz-Arndt Greifswald 2013, представена от: Simone Gärtner Родена на: в: Хайделберг

2 декан: Унив.-проф. Д-р мед. вдлъбнатина. R. Biffar 1-ви рецензент: Унив. Професор доктор. мед. М.М. Lerch 2-ри рецензент: проф. Д-р oec. трофей. А. Боси-Вестфалски ден на спора:

3 Съдържание Съдържание Съкращения СПИСЪК НА ФИГУРИТЕ ТАБЛИЦИ ФОРМУЛА СПИСЪК РЕЗЮМЕ II IV V VI VII 1 ВЪВЕДЕНИЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ МАЛНУТРУЦИОННА ДИАГНОСТИКА недохранване недохранване и телесен състав причини и последици от НЕДОСТАТЪЧНО хранителна терапия на недохранване ЦЕЛИ 9 2 МАТЕРИАЛНИ ПАЦИЕНТНИ МЕТЕРАТУРНИ ПАЦИЕНТНИ МАТЕРИАЛНИ ПАЦИЕНТНИ МАТЕРАТУРНИ ПАЦИЕНТНИ МАТЕРАТУРНИ ПАЦИЕНТНИ МАТЕРАТУРНИ ПАЦИЕНТНИ МАТЕРАТУРНИ ПАТЕРАТУРНИ ЛЕЧЕНИЯ МЕТОДИЧНИ ПАЦИЕНТНИ МАТЕРАТУРНИ ЛЕЧЕНИЯ 45 4 ОБСЪЖДАНЕ НА ГЕРИАТИЧНИЯ ХРАНИТЕЛЕН ИНДЕКС КОНТРОЛ ЗА КАЧЕСТВО НА РОДИТЕЛСКОТО ХРАНЕНЕ 63 5 РЕЗЮМЕ 68 6 ЛИТЕРАТУРА 70 7 Законова декларация 78 8 CV 79 9 ПРИЛОЖЕНИЕ ПРИЛОЖЕНИЕ 84

4 Списък на съкращенията Списък на съкращенията Frau Mann 25. P. 25. Percentile 75. P. 75. Percentile A Разрез ANOVA Дисперсионен анализ; Анализ на вариацията ASPEN Американско общество за парентерално и ентерално хранене; Американско общество за парентерално и ентерално хранене BCM телесна клетъчна маса; Маса на телесната клетка BIA анализ на биоелектричен импеданс BMI индекс на телесна маса (индекс на телесна маса) CA карцином CRP C-реактивен протеин DD диференциална диагноза DGEM Немско дружество за хранителна медицина ECM Извънклетъчна маса; извънклетъчна маса ECW Извънклетъчна вода; извънклетъчна вода ESPEN Европейското общество за клинично хранене и метаболизъм; Европейско дружество за клинично хранене и метаболизъм FFM без мазнини; без мазнини маса FM мазнини маса; Мастна маса GNRI Гериатричен индекс на хранителен риск ICW Вътреклетъчна вода; вътреклетъчна вода KDOQI Бъбречно заболяване Резултати Инициатива за качество khz Kilohertz KVD Продължителност на престоя в болница L Дължина MNA Мини-хранителна оценка n Брой NRI Индекс на хранителния риск p Значение PASW Предсказуем анализ Софтуер R Resistance II

5 Списък на съкращенията SEM SIRS TBW V WHO Xc Z α α измерена α средна стойност α стандартизирана стандартна грешка на средната, Синдром на системния възпалителен отговор Обща телесна вода; Обща телесна вода Обем на Световната здравна организация Импеданс Фаза ъгъл α Измерен фазов ъгъл в колектива на пациента Средна стойност на фазовия ъгъл, стратифициран по възраст, пол и ИТМ Стандартизиран фазов ъгъл III

7 Списък на таблици Списък на таблици Таблица 1: Класификация на ИТМ Таблица 2: Примери за енергийните нужди на болнични пациенти с различни заболявания (в kcal/kg телесно тегло) Таблица 3: Гранични стойности за албумин и загуба на тегло Таблица 4: Класификация на GNRI на четири рискови нива Таблица 5: Референтни диапазони за лабораторни стойности I Таблица 6: Референтни диапазони за лабораторни стойности II Таблица 7: Характеристики на пациентите от гериатричното проучване Таблица 8: Разпределение на пациентите в четирите GNRI класа при пациенти с и без тумор Таблица 9: Диагнози на починалите пациенти Таблица 10: Характеристики на всички изследвани пациенти и разделени според класовете по GNRI Таблица 11: Асоциация между GNRI и С-реактивен протеин, лимфоцити, продължителност на престоя в болница и смъртност в болница Таблица 12: Характеристики на парентерално хранената популация от проучване V

8 Списък на формули Списък на формули Формула 1: Височина на тялото, изчислена съгласно Chumlea Формула 2: Изчисляване на индекса на телесна маса (ИТМ) Формула 3: Изчисляване на импеданса Формула 4: Изчисляване на обема на цилиндър Формула 5: Преобразуване на формула Формула 6: Изчисляване на общата телесна вода ( TBW) Формула 7: Изчисляване на маса без мазнини (FFM) Формула 8: Изчисляване на извънклетъчната маса (ECM) Формула 9: Изчисляване на масата на мазнините (FM) Формула 10: Изчисляване на извънклетъчната вода (ECW) Формула 11: Изчисляване на вътреклетъчната вода (ICW) Формула 12: Стандартизиран фазов ъгъл (α стандартизиран) Формула 13: Индекс на хранителен риск (NRI) Формула 14: Идеално телесно тегло, изчислено с помощта на формулата на Лоренц Формула 15: Гериатричен индекс на хранителен риск (GNRI) VI

11 Част 1 Абстрактно заключение GNRI корелира с продължителността на престоя в болница, телесния състав и смъртността на пациентите в нашия колектив. Прилагането на GNRI в клиничната рутина като инструмент за оценка на гериатрични пациенти изглежда от голяма медицинска и социално-икономическа стойност. IX

15 Въведение III. Специфичен недостиг на хранителни вещества Специфичен недостиг на хранителни вещества се определя като недостиг на основни хранителни вещества като витамини, минерали, микроелементи, вода и незаменими мастни киселини. Интерфейсите между представените подтипове не могат да бъдат изключени. По-специално, с прогресивна, свързана със заболяването загуба на тегло, се очакват допълнителни хранителни дефицити. В тази дисертация дефиницията на насоките на DGEM за ентерално хранене се използва, когато се използва терминът недохранване. 2

18 Въведение 1.3 Недохранване и телесен състав Промяната в хранителния статус по отношение на недохранването е придружена от значителна промяна в телесния състав. Например, намаляването на мускулната маса или телесната клетъчна маса може да бъде разпознато въз основа на данни от BIA, което е доказано, че води до функционални загуби и влошена прогноза [18]. В напреднала възраст може да се наблюдава промяна в съотношението мазнини/мускули в полза на мастната маса, така че загубата на чиста клетъчна маса чрез чисто определяне на теглото често не се забелязва. Задържането на течности често маскира и прогресивно разграждане на чистата клетъчна маса. Следователно обективното определяне на хранителния статус на гериатричните пациенти е трудно в ежедневната клинична практика [17]. Измерването на телесния състав, например чрез BIA, дава възможност да се покажат тези промени в телесните отделения дори с еднакво тегло. BIA е добър прогностичен маркер за по-нататъшния ход на заболяването при много хронични заболявания, но също така и при пациенти с напреднал карцином [19-22]. 5

20 Въведение Въпреки известния отрицателен прогностичен ефект, недохранването [38] често се диагностицира и още по-рядко се лекува адекватно. Проучванията показват, че ранната намеса под формата на протеиново или енергийно обогатяване с добавки има положителен ефект върху резултата [40, 41] и подобрява качеството на живот. Противно на очакванията, може да се покаже, че болничните разходи могат да бъдат намалени значително въпреки допълнителните разходи за хранителна терапия [42]. Клиничните проучвания показват, че в зависимост от специалността и групата пациенти, 30 до над 80% от пациентите отслабват непрекъснато по време на престоя си в болница [37]. Недохранването при изписване от болницата изглежда независим рисков фактор за смъртност през следващите 4½ години [43]. 7-ми

26 Материал и методи 2.2 Хранителен статус, антропометрични измервания Телесното тегло се определя чрез претегляне на всеки човек, облечен леко в седнало везна (Seca 959, Хамбург, Германия) с точност до 0,1 kg. Размерът на тялото беше измерен с метър за дължина (Seca 240, Хамбург, Германия) с точност до 0,1 cm. Ако размерът на тялото не може да бъде определен, размерът на тялото се определя, като се използва измерената височина на коляното в cm и възрастта в години съгласно следната формула 1 от Chumlea et al. [57] изчислено: Формула 1: Височина, изчислена според Chumlea: Височина (см) = [2,02 х височина на коляното (см)] [0,04 х възраст (години)]: Височина (см) = [1,83 х височина на коляното (см)] [0,24 x възраст (години)] С помощта на тази формула височината може да бъде изчислена с достатъчна точност (измерена спрямо изчислената височина макс. 0,9 cm отклонение) [58]. Използвайки данните за телесното тегло и височина, ИТМ може да бъде изчислен както във формула 2. Формула 2: Изчисляване на индекса на телесна маса (BMI) BMI (kg/m²) = телесно тегло (kg)/(височина в m) ² 13

27 Материал и методи Според класификацията на теглото на СЗО от 2008 г. ИТМ на възрастни с нормално тегло е между 18,5 kg/m² и 25 kg/m². Ако ИТМ е между 25 и 30, СЗО говори за затлъстяване, стойности над 30 показват затлъстяване. Ако ИТМ се отклонява надолу, Световната здравна организация става 40+,

32 Материал и методи Стандартизиран фазов ъгъл От индивидуално измерения фазов ъгъл се изчислява стандартизираният фазов ъгъл за всеки пациент. Това отразява индивидуалните отклонения от средната стойност на здрав колектив, стратифициран по възраст, пол и ИТМ. Като основа за изчисление служи формула 12. По-долу за референтна популация е избран колектив от възрастни от Германия [60]. Таблица виж Приложение А. Формула 12: Стандартизиран фазов ъгъл (α стандартизиран) α стандартизиран = (α измерен α среден)/SD 19

34 Материал и методи Изчисляване на енергийната консумация За да се изчисли енергийната консумация, пероралната консумация на храна на пациентите се записва с помощта на ретроспективен метод, 24-часовото изземване (24-часов протокол за напомняне). Пациентът се пита подробно за храната, консумирана предния ден. След това те се оценяват с помощта на предлагания в търговската мрежа софтуер за анализ на храненето (OPTIDIET, версия 4.2.1, GOE, Linden, Германия) по отношение на приема на калории. OPTIDET е оценена компютърна програма, която се използва рутинно и широко в клинични области. Базата данни се състои от настоящия федерален хранителен ключ с около храни, допълнен от база данни с повече от диетични храни. В допълнение към отчитането на приема на храна през устата, пациентите бяха попитани и за приема на висококалорични добавки. Използването на парентерални хранителни разтвори е взето от партидния лист в картотеката на пациента. Общата консумация на енергия на пациента се дължи на парентералното, ентералното и оралното усвояване на хранителни вещества. 21-ви