ФОНОХИРУРГИЯ МЕДИЦИНСКО РЪКОВОДСТВО. Тадеус НАВКА 1 Вернер Г. ХОСЕМАН 2

ФОНОХИРУРГИЯ МЕДИЦИНСКИ РЪКОВОДСТВО Tadeus NAWKA 1 Werner G. HOSEMANN 2 1 Клиника по аудиология и фониатрия към Charité Universitätsmedizin Berlin 2 Клиника по УНГ болести, хирургия на главата и шията в университета Ernst Moritz Arndt в Грайфсвалд

Фонохирургия A Medical Guide 11 a b c d e Фиг. 1 Принцип на отстраняване на възлите на гласните струни (след 31). Възелът (а) е маркиран с епител. Изрязва се тангенциално с ножиците (b) до (d). Повърхностният слой на lamina propria е запазен, епителният дефект е минимален (e). 2.2.2 Анестезия Според днешния стандарт общата интравенозна анестезия с пропофол и ремифентанил (Ultiva), релаксация с мивакуриев хлорид (Mivacron) и интубация е процедурата по избор. Струйната вентилация няма предимства за фонохирургични интервенции 29. Тя може да бъде избрана като алтернатива за промени в хрущялната част на гласната струна. С транслотично поставен струен катетър се постига оптимална експозиция с минимално пасивно движение на глотиса. 2.2.3 Доброкачествените промени на възлите на гласните струни, полипите и отокът на Reinke са предимно промени в собствената ламина с разширяване на горния епител. Възлите се отстраняват напълно (фиг. 1).

12 Фонохирургия Медицинско ръководство Фиг. 1.1a e Възелчетата на гласните струни (a) се хващат с миниатюрни форцепси с челюстни лъжици (d) или триъгълни челюсти (b) и се разделят с ножици (c). Епителът не се затваря напълно над получения дефект (и). Заздравяването на рани продължава без белези, ако ламина проприа не е наранена. a b c Неговият малък размер с основа от 1 до 3 mm позволява изрязване без допълнителни мерки за запазване на епитела. Полипите са или стъблени и следователно имат тясна основа или са широко базирани на свободния ръб на гласовите гънки. Трябва да се избере и проста ексцизия за пеникулирани полипи. Полипите с широка основа се отстраняват по такъв начин, че част от епитела да остане in situ, за да покрие раната (фиг. 2). Този метод е известен още като техника на микрофлапа или дори техника на мини-микрофлап. Само излишният епител се отстранява 30-32. г д

Фонохирургия A Medical Guide 13 a b c d e Фиг. 2 Принцип на отстраняване на полипи на гласната гънка (след 31). Полипите на гласните гънки са епителни издатини с остра граница с околния епител на гласните гънки (а). Те се врязват краниолатерално (b), излишната маса на субепителното пространство и епитела е рязко отделена (c) и (d) и раната е покрита с епител (e). Фиг. 2.1a e Полип на гласната струна (a) с ясно маркирана граница. Резекцията с ножицата се извършва на границата между твърдия, здрав епител и опънатия, чуплив епител на експанзивния полип (b d). Епителът е пощаден каудално, така че да покрива раната (e). а б В Г Д

14 Фонохирургия Медицинско ръководство a b c d e f g Фиг. 3 Принцип на действие на оток на Reinke (след 31). Епителът върху едема на Райнке не е ясно разграничен от околния епител (а). На горната повърхност се прави разрез или много тясно изрязване на епитела възможно най-странично (b) и (c). Течната или желатиновата междуклетъчна субстанция на ламина проприа се аспирира (d) или се масажира (e). Накрая, излишният опънат епител се резецира (f), така че ръбовете на раната да лежат един срещу друг (g). Едемът на Reinke се отстранява субепителиално по същия принцип. Покриващият епител се дисектира от lamina propria след разрез върху повърхността на черепната гласова гънка и е запазен до голяма степен. Отокът се изсмуква и масажира. Отстраняват се само излишните части на епитела (фиг. 3).

Фонохирургия Медицински наръчник 15 a b c d e Фиг. 3.1a e Отокът на Reinke има крехък, лесно разкъсван епител и понякога полипоидно разширение (a). Резекцията се извършва с ножицата (b d). Свободният ръб на гласовите гънки остава покрит от епитела (e). Премахването на твърде много епител е най-честата грешка в операцията за оток на Reinke. Имайте предвид, че епителът често е много тънък и се разкъсва при хващане с форцепс. Следователно хирургът ще хване епитела само на черепната повърхност на гласовите гънки и ще направи разрези странично на синуса на Morgagni, където пространството на Reinke завършва на дъгообразната линия. За гласовата функция е изключително важно свободният ръб на гласовите гънки да остане покрит с епител. Мерките за фиксиране на клапата с фибрин или интраларингеален шев обикновено не са необходими, но понякога се препоръчват 33. Дисекцията на епитела трябва да се извършва спокойно и с голямо внимание. Заздравяването на рани не оставя белези, ако ламина проприа не е повредена. След това епителът се затваря и зараства, без загуба на гъвкавост и гъвкавост, а преместването на пределния ръб се формира по време на регенерацията.

Фонохирургия A Медицинско ръководство 17 a b c d Фиг. 4.1a h Отстраняване на ретенционна киста в дясната предна комисура (a). Това е състояние след отстраняване на отока на Reinke с прекомерна резекция на епител, което доведе до образуване на белези на дясната гласова гънка и умерена дисфония. Кистата се отваря с ножица (b, c) и съдържанието се изсмуква (d). Изотоничният разтвор на натриев хлорид се инжектира под тъканта на белега (e). Това повдига белега от гласната струна. Гласовата гънка се издува медиално (f). Корекции все още могат да бъдат направени чрез разтягане (g), така че кистата да бъде напълно отстранена и вече да няма излишен епител (h). д g f h

20 Фонохирургия Медицинско ръководство Фиг. 6 Субепителна кордектомия (след 43). Премахване на епитела и горния слой на ламина проприа. Запазване на гласовия лигамент и вокалния мускул. a b Фиг. 6.1a d Тежка дисплазия на сквамозния епител на лявата гласова струна (a). След субепителна инфузия патологично променената тъкан се повдига (b). По този начин се изключва инфилтрацията под нивото на епитела. С CO 2 лазера епителът на границата със здрава тъкан се изрязва с ултракъси импулси (0,01 s) (c). Течността под епитела защитава гласната струна и по-дълбоките слоеве на собствената ламина. След като патологичните находки са взети, дефект остава върху останалите части на lamina propria (d), което позволява образуването на вибрационен белег след четири до шест месеца по време на лечебния процес. a b В допълнение, хирургичните техники на субепителна и сублигаментарна резекция са достъпни за ранните стадии на рака (фиг. 6 и фиг. 7, виж стр. 21). По този начин структурите, които не са засегнати от тумора (ligamentum vocale или M. vocalis), могат да бъдат запазени за фонация, като се спазват онкологичните критерии 42, 43. c d

24 Фонохирургия A Медицинско ръководство a b c Фиг. 8 Принцип на медиализационна хиропластика. Прозорецът е оформен в долната половина на щитовидната жлеза, както е показано на фиг. 9. Фиг. 9 Принцип на образуване на гръбния и щитовидния хрущялен прозорец. Според Maragos, 1999 г. 73. 3.1.5 Медиализационна тиреопластика Най-разпространеният метод сред апроксимационните ларингопластики е медиализационната тиреопластика (англ. Thyroplasty, също тиреопластика 70), който произтича от идеята, че парализираните гласни гънки преминават от странични към медиални е изместен, медиализиран (фиг. 8 и фиг. 9). Съответства на тиреопластиката тип I от Isshiki 71. Медиализационната тиреопластика първоначално се извършва с хрущялен отпечатък 71, 72 въз основа на първото предложение на Payr от 1915 г. 73. Тъй като са използвани 74, 75 варианта хрущялни клинове или автоложни хрущяли от горната част на щитовидния хрущял използван 76. Исшики по-късно разпространява адаптацията на парче силикон, което е изрязано от блок 77. Други материали за медиализация са керамични клинове от хидроксиапатит 78, ленти Gore-Tex 79-84, пластмасови клинове от системата за имплантиране на тиреопластика Montgomery 85 и титановия имплант Система от Фридрих 86, 87.

Фонохирургия A Medical Guide 25 a b c d e f g h i k Фиг. 8.1a k Тиреопластика за повтаряща се парализа вляво. Щитовидният хрущял е изложен и прозорецът, който трябва да се образува, е маркиран със скалпел (а). Хрущялът е разделен с резачка (b). Парчето хрущял се мобилизира и се впечатлява с разпиляването (c). Вътрешният перихондриум остава непокътнат. Горният ръб на щитовидния хрущял се освобождава от перихондрия (d). Лента от хрущял се отрязва с ножици (д) и (е). Това парче хрущял се вкарва в тиреопластичния прозорец през мобилизираното парче хрущял (g). Това поддържа отпечатания хрущял в медиализирано положение (h). Стабилизираният хрущял може да бъде фиксиран с хистоакрилово лепило (i), което запълва вдлъбнатината до нивото на ala thyroidea (k).

28 Фонохирургия Медицинско ръководство a b c d e f g Фиг. 11.1a g Лявата гласова гънка е неподвижна и вокалисният мускул е атрофиран (b). При обаждане остава овална процеп в глотиса (а). Инжекцията на Zyplast се поставя странично зад гласовия мускул (c). По време на операции под местна упойка, както в случая, показан тук, гласовият резултат може да се провери, като се позволи на пациента да се обади (d). Свръхкорекцията е необходима поради резорбцията на колаген (e). След усвояването заключението все още е пълно (f). Гласовата гънка се е променила от извитата форма в права след инжектирането (g).