Донорство на яйца - рисков фактор за хипертония по време на бременност

Мета-анализ и серия от случаи

Даряване на яйцеклетки: Рисков фактор за индуцирана от бременността хипертония - метаанализ и поредица от случаи

Пекс, Улрих; Маас, Николай; Нюлен, Йосиф

елементи
Автори
Фигури и таблици
литература
Писма и коментари
статистика

Заден план: В клиниката на авторите три тежки случая на хипертония de novo със стойности над 180/110 mm Hg са настъпили през 2008/2009 г. преди 26-та седмица на бременността след даряване на яйцеклетки. Бременността е прекратена преждевременно поради остри заплахи за живота на майката. Трите новородени не оцеляха. Пет други случая с по-лек ход са регистрирани между 2006 и 2010 г. На този фон авторите проведоха мета-анализ с въпроса дали даряването на яйцеклетки увеличава риска от хипертонични заболявания на бременността (HES). Случаите са обсъдени подробно.

Метод: Мета-анализ с изчисляване на съотношението на шансовете за HES след даряване на яйцеклетки въз основа на систематично търсене на литература и представяне на поредица от случаи на базата на преглед на медицинските досиета.

Резултати: Оценени са 28 публикации. Процентът на HES за всички 2 308 доставки след даряване на яйца е 22,6%. В 11 проучвания ходът на бременността на 644 реципиенти на ооцити е сравнен с контролна група (2320 пациенти). В сравнение с жените от контролната група, които са получавали конвенционална репродуктивна медицина, коефициентът на шанс (OR) за развитие на HES след даряване на яйцеклетки е 2,57 (95% доверителен интервал [CI] 1,91–3,47). В проучвания, при които контролната група не прави разлика между спонтанно зачеване и репродуктивна терапия, OR за HES след даряване на яйцеклетка е 6,60 (95% CI 4,55–9,57).

Заключения: Наличните данни показват значителен риск за HES след даряване на яйцеклетки. Описаната тук много ранна и тежка преклампсия е доста нетипична и може да не бъде включена в проучванията. Авторите препоръчват бременността при жени, подложени на алогенна трансплантация на яйцеклетки, да бъде внимателно наблюдавана от лекари, специализирани в пренаталната медицина.

Донорството на яйца (EZS) се използва за лечение на нежелана бездетност повече от 25 години (1). Тъй като тази процедура е забранена в Германия от Закона за защита на ембрионите (декември 1990 г.), двойките използват медицински съоръжения в съседни европейски страни като Чешката република или Испания (2). След успешен трансфер на ембриони, пациентът ще продължи да бъде обгрижван в Германия в съответствие с насоките на Закона за защита на майчинството.

Още в края на 80-те години се наблюдава повишена честота на хипертонични заболявания на бременността (HES, индуцирана от бременността хипертония или прееклампсия) след даряване на яйцеклетки (3). HES се определят като de novo хипертония ≥ 140/90 mm Hg след 20-та седмица на бременността (SSW). Рискът от хипертонични усложнения от даряването на яйцеклетки е спорен. Повишената честота на HES се дължи и на причинно-следствените фактори за бездетие, които доведоха до решението за мярка за репродуктивна медицина. Те включват повишена възраст на майката или първичен стерилитет на жената (4). Многоплодната бременност, която се случва по-често поради едновременното имплантиране на няколко ембриони (в Германия до три), се счита за допълнителен рисков фактор (5).

Наскоро в Холандия беше публикувана смърт от следродилна еклампсия със синдром на HELLP след даряване на яйцеклетки (6).

През последните четири години осем жени с предеклампсия са били лекувани в клиниката на авторите, за чиято анамнестичност е доказано, че даряват яйцеклетки. Три особено трудни събития от 2008/2009 г. са докладвани подробно по-долу. Още пет случая с по-лек ход са показани в таблицата. За да може да се оцени рискът от HES след даряване на яйцеклетки - като се вземат предвид възрастта на майката и многоплодната бременност - авторите проведоха мета-анализ по тази тема.

Нашите собствени описания на случаи се отнасят до пациенти от 2006 до 2010 г., които са развили предеклампсия след даряване на яйцеклетки от знанията и паметта на лекарите в клиниката. Определението за прееклампсия се основава на настоящата класификация (7). Прегледани са медицинските досиета. Отбелязани са съществени характерни параметри и рискови фактори за HES, изходът от бременността, както и седмицата на бременността, начин на раждане и информация за новороденото.

Базата данни PubMed, както и търсачките Medpilot и Google (тук само първите 250 посещения) бяха търсени за комбинацията от лозунгите „прееклампсия или хипертония“ и „майчин, перинатален или акушерски резултат“ и „даряване на яйцеклетки или яйцеклетки“. Освен това бяха разгледани библиографиите на съответните статии. Търсенето включва проучвания на всеки език. Доклади от случаи и документи с по-малко от шест дарения на яйца, както и рецензии бяха изключени. В различни публикации на едни и същи работни групи, които съобщават за пациенти от един и същ център за набиране на персонал от същия период на проучване, е използвана най-новата работа или са изключени групи пациенти с едни и същи характеристики. Преброени са бременности с раждане от 24 + 0 гестационна седмица (пациент може да бъде въведен няколко пъти, ако е родила няколко деца подред). Отбелязан е броят на жените с HES от всяка група. Контролните групи, ако са налични, са записани като ART (= друга терапия с репродуктивна медицина, като IVF с автоложна яйцеклетка или осеменяване) или като CN (= спонтанно зачеване или смесена група от спонтанно зачеване и ART).

Данните бяха оценени с помощта на статистическия софтуер на SAS. Графичното представяне е създадено от MedCalc. Съотношението на шансовете беше изчислено с 95% доверителен интервал за развитие на HES според модела на случайните ефекти (DerSimonian-Laird), като се вземе предвид хетерогенността на групата.

46-годишна пациентка с нормално кръвно налягане и бъбречна функция реши да дари яйцеклетки поради основния си стерилитет и възрастта си. Оплождането е станало със сперматозоиди от съпруга. В подготовка за прехвърлянето на две зиготи, ендометриумът е подложен на стероидно лечение. Това доведе до единична бременност. Когато се насочи към перинаталния център в клиниката на авторите през 22-та седмица от бременността, имаше пълна картина на преклампсия със средно кръвно налягане от 180/115 mm Hg при 24-часово наблюдение и тройна положителна протеинурия, както и изразен белодробен оток. Ако синдромът на HELLP се развива бързо, решението е взето през 21-ва + 6-та седмица от бременността за бързо прекратяване на бременността чрез цезарово сечение. Новороденото женско тегло 260 g и почина веднага след раждането под педиатрична, палиативна терапия. Година по-късно лека хипертония продължава.

45-годишен пациент, Gravida 0, претърпя дарение на яйцеклетки след многократно осеменяване и еднократни опити за ICSI поради първичен стерилитет. В случай на синдром на олиго-астено-тератозооспермия (OAT III) на партньора в живота, донорската яйцеклетка е оплодена с чужди сперматозоиди. Ранната бременност е придружена от изразена хиперемеза. На 25 + 3 седмици пациентът е насочен към клиниката на авторите от нейния гинеколог поради неразположение, болки в стомаха, главоболие и неясна диария. Средните стойности на кръвното налягане са 185/105 mm Hg, а протеинурията е тройно положителна. Кръвното налягане може да се контролира умерено само при максимална терапия. По-малко от седмица по-късно бременността е прекъсната с отделяне на протеин от 7 g на ден, олигурия и повишени трансаминази. Женският плод тежи 760 g. След раждането пациентът развива диспнея с двустранен плеврален излив и временно е наблюдаван от интензивно лечение. След като клиничното й състояние се подобри, тя беше изписана на 16-ия ден след раждането под терапия с перорални антихипертензивни лекарства. Недоносеното бебе почина след осем седмици.

Две години по-късно пациентът решава да пренесе още един бластоцист в същия център за оплождане. Въпреки изричното искане на пациента, не е имало повишен риск от преклампсия след даряване на яйцеклетки. Прехвърлена е криоконсервирана бластоциста от същата партида, т.е. от същите донори (яйцеклетка/сперматозоидна клетка). Този път бременността се наблюдава интензивно и вторична профилактика с ацетилсалицилова киселина (ASA), особено по собствена инициатива на пациента, след получаване на експертни становища в Германия. След първоначално незабележим ход на бременността, е отбелязано бързо наддаване на тегло от 2 кг/седмица с изразен оток и двустранен синдром на карпалния тунел през 35-та седмица от бременността. Поради нарастващите стойности на кръвното налягане до 145/80 mm Hg и с оглед на анамнезата, пациентът е бил доставен избирателно чрез резекция от новородено с нормално тегло при 36 + 0 гестационна седмица. Три месеца след раждането синдромът на карпалния тунел продължава да съществува със загуба на чувствителност в двете ръце, а иначе пуерпериумът е нормален.

Случаите от 4 до 8 са в маса 1 (gif ppt).

Резултат от оценката на литературата

Прочетени са общо 863 посещения от търсачките за уместност. От тях 33 доклада съдържат данни за хода на бременността и усложненията от седмици 24 + 0 след даряване на яйцеклетки. Пет публикации бяха изключени, защото бяха публикации по множество публикувани случаи. 28 статии (2 308 доставки след даряване на яйцеклетки) бяха включени в анализа (Таблица 2 gif ppt). Честотата на HES сред тези пациенти е била 22,6% (522/2308). 26 статии посочват дела на многоплодната бременност (24,3%; 541/2 223). Средната възраст на всички пациенти може да се определи от 15 проучвания; беше 42,1 години. По отношение на тези жени процентът на HES след даряване на яйцеклетки е бил 28,3% (250/882).

Девет статии изчисляват дела на HES при единични лица на 24,0% (164/683). Многоплодната бременност е почти два пъти по-вероятно да бъде засегната от HES в групата на донорите на яйцеклетки (седем проучвания; коефициент на вероятност [ИЛИ] 1,95; 95% доверителен интервал [CI] 1,368-2,796). Възрастта на майката също има значителен ефект (седем проучвания, сравняващи две възрастови групи; ИЛИ 1.65; 95% ДИ 1.206–2.246). В единадесет проучвания ходът на бременността след даряване на яйцеклетки е сравнен с контролна група (644 EZS, 2320 CN + ART). Резултатите са в Графика 1 (gif ppt) и 2 (gif ppt) и в Таблица 3 (gif ppt) обобщено.

За развитието на HES след даряване на яйцеклетки OR е 2,57 (95% CI 1,91–3,47) в сравнение с лечението с ART и 6,60 (95% CI 4,55) в сравнение с CN -9,57). Само едно контролирано проучване специално изследва процента на HES във връзка с влиянието на възрастта на майката (40 години) и вземайки предвид многоплодната бременност. Той показа изненадващия резултат от повишена честота на HES, особено в групата под 35-годишни след даряване на яйцеклетки в сравнение със съответната контролна група. Keegan et al обясняват повишената честота на HES в тази група с дисфункция на яйчниците, на която тези пациенти са страдали (e23).

Други автори приписват развитието на HES след даряване на яйцеклетки на имунологични процеси (e1, e12, e17, e20, e23). Контролирането на имунния отговор към развиващата се фетоплацентарна единица като алотрансплантат е едно от най-големите предизвикателства на бременността. Нарушението в имунната адаптация се приема за централна причина в развитието на прееклампсия (11). Фокусът е върху взаимодействието на феталния HLA-C антиген с майчините естествени клетки убийци (NK клетки) (12, 13). Цитокините, произведени от NK клетките, оказват влияние върху медиираната от трофобласта модулация на спиралните артерии на матката (4, 14, 15). Недостатъчната инвазия на трофобласти и по този начин намалена ендоваскуларна трансформация на спиралните артерии води чрез плацентарна исхемия до картината на прееклампсия (16). Според сегашното състояние на знанието, появата на преклампсия вече е периконцептивна или в ранна бременност (17). Графика 3 (gif ppt) представлява хипотетичния патомеханизъм за развитие на прееклампсия.

Освен това съпътстващите обстоятелства, водещи до мярката за даряване на яйцеклетки, могат да имат благоприятен ефект върху развитието на HES. Ранната дисфункция на яйчниците, например, е свързана с майчините антитела срещу zona pellucida и срещу гранулозните клетки, което води до интерференция с инвазивните трофобластни клетки на интерфейса на ендометриума и може да причини нарушена инвазия на трофобласти, както се наблюдава при прееклампсия (18).

Повечето от проучванията не регистрират прекъсване на бременността и (спонтанни аборти) раждания преди 25-та седмица на бременността. Следователно степента на прекъсване на бременността след даряване на яйцеклетки по майчини причини не може да бъде определена. Трите случая, представени от авторите, представляват екстремно развитие, но може да не представляват никакви изключения.

Резултатите от настоящата литература показват повишен относителен риск от HES при бременности след оплождане от хетероложна яйцеклетка (даряване на яйцеклетки). Пациентите, лекувани в чуждестранни центрове за плодовитост, трябва открито да бъдат попитани за дарение на яйцеклетка, което се е случило. В допълнение към внимателното наблюдение на бременността, по възможност трябва да се полагат грижи и от лекари, специализирани в пренаталната медицина.

Конфликт на интереси
Авторите заявяват, че няма конфликт на интереси по смисъла на насоките на Международния комитет на редакторите на медицински вестници.

Дати на ръкописи
изпратено: 25 май 2010 г., преработена версия приета: 23 септември 2010 г.

Адрес за автора
Д-р мед. Улрих Пекс
Женска клиника по гинекология и акушерство
Университетска клиника на RWTH Аахен
PauwelsstaЯe 30
52057 Аахен

Даряване на яйцеклетки: Рисков фактор за индуцирана от бременност
Хипертония - мета-анализ и серия от случаи

Заден план: През 2008 г. и 2009 г. авторите виждат в тяхната институция три жени, които са били подложени на даряване на яйцеклетки и продължават да развиват тежка de novo хипертония преди 26-та гестационна седмица, със стойности над 180/110 mmHg. Бременността е била преждевременно прекратена в тези случаи поради острата заплаха за живота на майката и никой от тримата новородени не е оцелял. Установено е, че са се появили още пет случая с по-добри резултати от 2006 до 2010 г. Въз основа на този опит авторите са извършили мета-анализ, за да определят дали даряването на ооцити повишава риска от хипертония, предизвикана от бременност (PIH). Случаите са обсъдени подробно.

Методи: Систематичен преглед на литературата за PIH след даряване на ооцити, с мета-анализ и изчисляване на съотношението на шансовете. Ние също така предоставяме ретроспективен преглед на диаграмата на нашите собствени серии от случаи.

Резултати: Оценени са 28 публикации. Общият процент на PIH при общо 2308 раждания след даряване на яйцеклетки е 22,6%. С помощта на данни от 11 проучвания, ходът на бременността при общо 644 реципиенти на ооцити е сравнен с този в контролна група от 2320 жени, които не са реципиенти на ооцити. Изчисленото съотношение на шансовете за PIH след даряване на ооцити в сравнение с конвенционалната репродуктивна терапия е 2,57 (95% CI, 1,91–3,47), докато изчисленото съотношение на шансовете за PIH след даряване на ооцити, в сравнение с други жени от контролната група, е 6,60 (95% CI, 4,55-9,57).

Заключение: Данните разкриват, че даряването на яйцеклетки носи значителен риск реципиентът да развие PIH. Много ранните и тежки случаи на прееклампсия, за които докладваме тук, са доста нетипични; подобни случаи може да са се случвали другаде, без да са намерили път в съответната литература. Авторите препоръчват стриктно наблюдение на бременности след трансплантация на алогенни ооцити от лекари със специален опит в пренаталната медицина.

Как да цитирам
Pecks U, Maass N, Neulen J: Даряване на яйцеклетки: рисков фактор за индуцирана от бременността хипертония - мета-анализ и поредица от случаи. Dtsch Arztebl Int 2011; 108 (3): 23-31. DOI: 10.3238/arztebl.2011.0023