Консервативна терапия

Основната терапия за остра дълбока венозна тромбоза (DVT) се състои от антикоагулация и компресия и може да се провежда амбулаторно за повечето пациенти, като същевременно се поддържа или насърчава мобилността. С тези мерки заболеваемостта в острия стадий и рецидивите в дългосрочен план могат да бъдат добре контролирани.

Дълбоката венозна тромбоза (ДВТ) е често срещана и 95% локализирана във вените на крака и таза. Те често се простират на големи разстояния до подколенната (при 20%), бедрената (при 50%) или илиачната нива (при 10%) на водещите вени (фиг. 1).

Неразпознат и нелекуван, DVT има значителен потенциал за усложнения: В острия стадий може да се очаква растеж на тромба и белодробна емболия без лечение. В допълнение, в дългосрочен план често има постоянство и влакнеста организация на тромба и трайно увреждане на водещата вена. И накрая, съществува значителен риск от рецидив след първична тромбоза (Таблица 1).

Следователно адекватното лечение на ДВТ веднага след приключване на диагнозата е от голямо значение. Това трябва остро да предотврати по-нататъшния растеж на тромби и белодробна емболия, ако е възможно да елиминира тромба, като по този начин намали увреждането на дълбоката венозна система и по този начин се избегне посттромботичният синдром в дългосрочен план (фиг. 2).

Принципи на терапията

Основата на терапията за остър ДВТ винаги е незабавно, напълно ефективно антикоагулационно и компресивно лечение на засегнатия крайник. В допълнение, мобилните пациенти с DVT обикновено могат да останат мобилни.

Антикоагулация

Понастоящем антикоагулацията на DVT се извършва с подкожно приложение на хепарини с ниско молекулно тегло (LMWH), фондапаринукс или нови антикоагуланти. Нефракционираният хепарин (UFH) играе подчинена роля само при тежка бъбречна недостатъчност, нестабилни пациенти и пациенти с възможности за реваскуларизация.

Хепарини с ниско молекулно тегло (LMWH)

Мета-анализите показват, че терапията с НМГ, адаптирана към телесното тегло, е поне еквивалентна на лечението с UFH по отношение на ефективност (рецидив на ВТЕ) и безопасност (кървене). Специфичните предимства на LMWH са по-ниските нива на индуцирана от хепарин тромбоцитопения от тип II и остеопороза. Лекуваните с НМГ пациенти с ДВТ постоянно показват предимство при смъртност. Това се дължи на по-дългото време за оцеляване на пациенти с ДВТ с туморни заболявания. В допълнение, туморните пациенти, приемащи НМГ при вторична профилактика, развиват само рецидиви приблизително наполовина по-често от пациентите, приемащи Marcumar®. Поради това LMWH в момента се препоръчват на пациенти с рак с ДВТ за остра терапия и като профилактично средство срещу рецидив през първите три до шест месеца. Няма значими разлики в ефективността или профила на страничните ефекти между различните НМГ.

Фондапаринукс

Този синтетичен пентазахарид, след обратимо свързване с антитромбин, селективно и изключително инхибира FXa и по този начин значително намалява образуването на тромбин. Фармакокинетичните предимства са относително бързото начало на действие дори след инжектиране на SC, дългият полуживот и липсата на взаимодействие с тромбоцитите. Установено е, че фондапаринукс е също толкова ефективен, колкото НМГ (еноксапарин) при терапия с ДВТ. Той е одобрен за лечение на остър DVT и белодробна емболия и се препоръчва в настоящите насоки като еквивалентна алтернатива на LMWH или UFH. По наше мнение фондапаринукс трябва да се използва предимно за лечение на стабилни пациенти с нормална бъбречна функция в амбулаторни условия, тъй като нито антикоагулантът, нито тромбоцитите трябва да се проверяват редовно (Таблица 2).

Нови антикоагуланти

В момента в клиничния дневен ред влизат нови антикоагуланти за лечение на DVT. Те действат селективно срещу активен FX (ривароксабан, апиксабан, едоксабан) или активен FII (дабигатран), предлагат се през устата и имат предсказуем профил на доза-отговор. Поради това не се изискват рутинни контроли на интензивността на антикоагулацията.

Селективните FXa инхибитори (ривароксабан, апиксабан, едоксабан) силно специфично инхибират както свободния FXa, така и FXa, свързани в тромба или протромбиназния комплекс, без посредничеството на антитромбин (Таблица 2). В проучването на Айнщайн DVT, ривароксабан се оказа явно равен на предишната стандартна терапия (LMWH/антагонисти на витамин К) при остра терапия и при вторична профилактика и също толкова безопасен. По този начин за първи път е възможно остро лечение и предотвратяване на рецидиви на дълбока венозна тромбоза с едно вещество, което може да се прилага през устата. Одобрението за това е дадено наскоро. Особено забележителен е първоначално по-дългият период на напълно ефективна доза (2 х 15 mg) от 21 дни (в сравнение с 5 - 10 дни с LMWH или фондапаринукс) (Таблица 2). Съответните проучвания върху апиксабан (остра терапия и профилактика на рецидиви) и едоксабан (рецидив профилактика) все още не са завършени. Следователно понастоящем няма съответни одобрения за тези вещества.

Dabigatran, директен, също орално достъпен FIIa антагонист, е тестван в проучването за възстановяване при 2539 пациенти с ДВТ и/или белодробна емболия при вторична профилактика срещу VKA (варфарин) и се оказа също толкова ефективен, колкото варфарин. Общата честота на клинично значимо кървене (голямо и не голямо кървене) е значително по-ниска при дабигатран, но няма значителна разлика в честотата на голямо кървене. Освен по-високата честота на диспепсия, дабигатран е също толкова добър, колкото варфарин, по отношение на чернодробната му поносимост. Следователно дабигатран може да бъде алтернатива на оралния VKA при вторична профилактика след ДВТ и белодробна емболия. Все още обаче не е получил одобрение за това. Острата терапия с ДВТ с дабигатран не е изследвана.

Компресионна терапия

Компресионната терапия, вторият важен основен елемент на терапията за дълбока венозна тромбоза, действа чрез намаляване на напречното сечение на вените, увеличаване на притока на кръв в нетромбирани вени и съпътстващи вени и намаляване на тромбозното индуцирано венозно и тъканно налягане и отоци. В допълнение, това води до подобряване на придържането към тромби. За тази цел първоначално се използват компресионни превръзки с кратка еластичност, докато кракът не бъде освободен, последван от прецизно прилепнали медицински компресионни чорапи. Дължината им първоначално трябва да обхваща областта на тромбираната вена и да има клас на компресия III (налягане в областта на глезена 30 - 40 mmHG). Компресионната терапия трябва да се провежда най-малко две години.

Като цяло, компресионната терапия води не само до подобряване на болката, чувство на напрежение и подуване в острия стадий, но преди всичко до значително намаляване на посттромботичния синдром с около 50%. Трябва да се отбележи обаче, че дори при условия на изследване около 40% от отговарящите на условията пациенти не желаят да участват в компресионното лечение. Освен това не е необичайно по-специално при по-възрастни пациенти да има съвпадение, напр. Б. с PAD или полиневропатии, които могат да ограничат компресионната терапия. И накрая, компресионната терапия не може да предотврати венозното увреждане, което причинява PTS, а само намалява или забавя клиничните му последствия. При прекратяване на компресионната терапия (напр. Поради противопоказания) е много вероятно да се очаква клинична прогресия на хроничната венозна недостатъчност.

Мобилизация

При лечението на дълбока венозна тромбоза старата парадигма на почивката в леглото като един от крайъгълните камъни на острата терапия може да се счита за преодоляна. Проспективни проучвания, които произволно сравняват обездвижването и мобилизирането на пациенти с ДВТ със стандартна терапия (антикоагулация плюс компресия), не показват общи значителни разлики в честотата на нови белодробни емболии. Въпреки определени ограничения на тази ситуация с данни, настоящите насоки препоръчват да не се обездвижват пациентите с ДВТ - независимо от местоположението или степента и морфологията на тромба - ако те толерират това по отношение на техните симптоми.

Според нас обаче специални случаи са пациенти с ДВТ, които запушват тазовите вени или засягат долната куха вена. Поради значителното нарушение на венозния отток и произтичащото от това масивно подуване на краката, те често не понасят първоначалното поддържане на подвижността. Индивидуалният риск също трябва да се има предвид, ако илио-кавална тромбоза води до белодробна емболия. Следователно тези пациенти първоначално са обездвижени от нас. Дори пациентите, които развиват многодневна ДВТ по време на неподвижност (напр. След тежка операция), попадат извън обхвата на настоящите насоки поради липса на данни. Ние не мобилизираме принудително тези пациенти поради ДВТ, а вместо това антикоагулираме засегнатия крайник, като същевременно поддържаме почивка в леглото за още пет до седем дни. В специалните случаи, в които се извършва тромболитична терапия за ДВТ, пациентите остават обездвижени за продължителността на същата.