Диагностика: инсулинова резистентност и захарен диабет

Инсулиновата резистентност обикновено предшества захарния диабет. В същото време намалената реакция на органите и тъканите към инсулин представлява рисков фактор за развитието на коронарна болест на сърцето, поради което ранното откриване на инсулиновата резистентност е от решаващо значение.

Кръвна захар, трезвен

Нивото на кръвната захар е показател за концентрацията на глюкоза в кръвта. При физиологични условия това е обект на строга хормонална регулация. Хронично повишените концентрации на глюкоза благоприятстват трайното прикрепване (гликиране) на глюкозните молекули към тъканните протеини на различни органи и тъкани, което значително нарушава тяхната функционалност с течение на времето.

По правило повишеното ниво на кръвната захар е водещата констатация за захарен диабет, но в редки случаи може да се отнася и за други заболявания.

Повишеното ниво на кръвната захар обикновено е резултат от липса на инсулин или намален инсулинов ефект (инсулинова резистентност). В редки случаи се наблюдава свръхпроизводство на хормони, повишаващи кръвната захар.

В повечето случаи хипогликемията се дължи на грешки в дозата на инсулина. В допълнение, ниски стойности могат да се появят и по време на терапия на диабет със сулфонилурейни производни и глиниди.

HbA1c

Стойността на HbA1c показва дела на гликирания хемоглобин (HbA1c) в кръвта. Еритроцитите поемат глюкозата независимо от инсулина, така че когато има голямо количество глюкоза в кръвта, тя се увеличава. В еритроцитите малка част от глюкозата се свързва с кръвния пигмент хемоглобин чрез не-ензимна реакция (гликиране). Това озахаряване е необратимо, т.е. HbA1c може да бъде открит в червените кръвни клетки, докато те са живи (около 110 до 120 дни). Измерената стойност на HbA1c е пропорционална на концентрацията на кръвната захар.

Колкото по-висока е концентрацията на глюкоза в кръвта, толкова по-голямо е усвояването на глюкозата от еритроцитите и толкова по-голяма е вероятността хемоглобинът да бъде гликиран.

Тъй като стойността на HbA1c косвено отразява средното ниво на кръвната захар през последните 6 до 8 седмици, това се използва главно за оценка на качеството на използваната терапия и контрола на кръвната захар. От 2010 г. HbA1c се използва и за диагностициране на диабет.

Поради международната стандартизация на процедурата за измерване и резултатите от различни епидемиологични проучвания, стойността е включена в международните насоки през 2010 г. като диагностичен критерий. От стойност на HbA1c от 6,5% (48 mmol/mol) вече може да се постави диагноза захарен диабет. За стойности между 5,7 и 6,4% (39-47 mmol/mol) трябва също да се определи глюкозата на гладно или стойността на oGTT-2-h.

Тест за орален глюкозен толеранс (OGTT)

Тестът за орален глюкозен толеранс е усъвършенстван диагностичен тест, който се използва главно в съмнителни случаи или за диагностициране на гестационен диабет. Чрез прилагане на определено количество глюкоза на празен стомах, усвояването на въглехидратите се симулира целенасочено, за да се получи по-точна картина на кръвната захар и инсулиновата реакция.

Докато нивото на кръвната захар се връща до стойността на основното гладно след около 2 часа с медииран от инсулин физиологичен глюкозен толеранс, нормализирането на кръвната захар се забавя, ако толерансът е нарушен.

Тестът за орален глюкозен толеранс позволява, наред с други неща, диагностицирането на преддиабет, при който глюкозният толеранс вече е нарушен (нарушен глюкозен толеранс, IGT). В този предварителен етап на прехода към проявен диабет може да се противодейства добре чрез целенасочени поведенчески промени, като промяна в диетата и повишено упражнение.

Ако нивото на кръвната захар все още е повишено след 2 часа до 7,8 до 11 mmol/l (140-199 mg/dl), има нарушен глюкозен толеранс или преддиабет. Дори ако в този момент не е необходима медицинска терапия на диабета, предварителният етап не трябва да се подценява. Към този момент от време рискът от по-късни сърдечно-съдови събития като инфаркт на миокарда, инсулт или сърдечна недостатъчност вече е увеличен и могат да бъдат открити първите съдови промени [DeF 2011]. Ако е възможно, в този момент трябва да се вземат нефармацевтични терапевтични мерки за подобряване на толерантността към глюкозата.

Проинсулин

Проинсулинът е формата за съхранение на инсулиновия хормон, както е в бета клетките. Само когато е необходимо, протеазите разделят предшественика на хормона на активен инсулин и С-пептид.

Интактният проинсулин е изключително специфичен маркер за диагностициране на инсулинова резистентност. При здрави хора при освобождаването на инсулин в кръвта се отделят само следи от непокътнат проинсулин. С увеличаване на инсулиновата резистентност капацитетът на разцепване на протеазите се надвишава, така че делът на проинсулина в кръвната плазма се увеличава. Този модел на секреция се запазва и в случай на вторичен отказ на бета клетките.

Интактният проинсулин се определя чрез имуноанализ. Прави се разлика по-специално между интактния проинсулин или сумата от интактния проинсулин и неговите продукти на разграждане в серума (= общ проинсулин). Това е израз на състоянието на секреция на бета клетките и проверява качеството на предприетите терапевтични мерки. Ако инсулиновата резистентност се лекува успешно, серумното ниво на интактния проинсулин отново пада [Pfü 2004]

Повишените серумни нива на интактния проинсулин ясно корелират с повишен риск от развитие на артериосклероза (ИБС). В допълнение, повишените нива на проинсулин и неговите неспецифични продукти на разпадане в плазмата инхибират фибринолизата (разграждане на кръвни съсиреци). В случай на сърдечен удар, разтварянето на кръвни съсиреци се затруднява и рискът от инфаркт се увеличава.

С-пептид

С-пептидът (свързващ пептид) се произвежда в бета клетките на панкреаса. Когато инсулинът се активира, той се отделя от проинсулина и постъпва в кръвта с инсулина. Има по-дълъг полуживот от инсулина. Докато C-пептидът досега се разглеждаше само като лабораторен диагностичен параметър, по-нови изследвания показват, че този пептид има свой собствен профил на действие, по-специално върху ендотелните клетки и техния NO синтез.

Концентрацията на С-пептид в кръвта отразява настоящата секреция на инсулин на панкреаса по-добре от самия инсулин. Това е важно, например, по време на така наречената „фаза на медения месец“. При диабетици тип 2, които се нуждаят от инсулин, бета клетките могат временно да подобрят собственото си производство, тъй като панкреасът се облекчава в резултат на инсулиновата терапия. Определянето на С-пептида показва по-ниска нужда от инжектиран инсулин. Антителата срещу инсулин не пречат на определянето.

Разграничението между диабетици от тип 1 и тип 2 се прави чрез едновременното определяне на глюкоза и С-пептид в оралния тест за глюкозен толеранс. При диабет тип 1 има намалени, при диабет тип 2 нормални до повишени концентрации на С-пептид в кръвта. Определянето на С-пептида служи за разграничаване между латентен и късен автоимунен диабет тип 1 само с ниска концентрация на специфични за диабет тип 1 автоантитела (анти-ICA; анти-GAD; анти-инсулинови антитела) от тип 2 -Диабет.

В случай на нарушен глюкозен толеранс, повишеното увеличение на С-пептида по време на оралния глюкозен толеранс показва инсулинова резистентност.

Резултат от HOMA

Инсулиновата резистентност се счита за основната болест в контекста на метаболитен синдром - преди всичко за развитието на захарен диабет тип 2. Ако клетките откажат да реагират на инсулиновия сигнал и последващото усвояване на глюкозата, нивото на кръвната захар се повишава и панкреасът е принуден да компенсира повече инсулин да се излее.

В началото има само нарушен глюкозен толеранс, който може да се развие в явен диабет с нарастващо изтощение на панкреаса. С оглед на многобройните последващи вреди, които хронично повишеното ниво на кръвната захар носи със себе си, ранната оценка на риска от диабет има смисъл.

Индексът HOMA, съкратено от Оценка на модела на хомеостазата, свързва нивото на кръвната захар на гладно с нивото на инсулин на гладно. Това приблизително отразява връзката между освобождаването на глюкоза от черния дроб и секрецията на инсулин в панкреаса. Следователно индексът е добър индикатор за степента на базалната инсулинова резистентност и функцията на бета-клетките на панкреаса.

Резултат от IRIS II

IRIS II-Score е точкова система, която позволява да се оцени инсулиновата резистентност, като се използват различни параметри, които са важни за метаболитния синдром. Съответните точки се присвояват на пациента според неговите стойности и след това се сумират. Ако пациентът достигне 70 точки или повече, трябва да се постави диагнозата инсулинова резистентност.

При присъждане на точки трябва да се прави разлика между нормално (нормално кръвно налягане) и хипертонично (повишено кръвно налягане).