Диагностика на ХОББ - предизвикателство за обществото

Диагнозата ХОББ се основава на запушване на въздушния поток. Терапията има за цел да предотврати прогресивното разрушаване на паренхима в белите дробове.

Тъй като при хронични обструктивни белодробни заболявания - ХОББ - симптомът на недостиг на въздух се проявява клинично само в момент, когато вече има висока степен на запушване на въздушния поток, е показан скрининг с малка спирометрия при високорискови групи (пушачи над 40-годишна възраст, кашлица, отделяне на храчки, фамилна анамнеза). Терапията за ХОББ трябва да започне на ранен етап - това следователно се отнася и за ранната диагностика на ХОББ - и трябва да има за цел да предотврати прогресивното разрушаване на паренхима в белите дробове. В повечето случаи въздържането от никотин е най-ефективната превантивна мярка, последвана от минимизиране на бронхиалната обструкция.

Възпалението на малките дихателни пътища води до препятствие на въздушния поток

"Хронична обструктивна белодробна болест - ХОББ" е заболяване, което се характеризира с непълно обратима обструкция на дихателния поток. Това е прогресивно и е свързано с необичаен възпалителен отговор на белите дробове към вредни частици и газове.

Затрудненият въздушен поток е резултат от възпаление на малките дихателни пътища (обструктивен бронхиолит) и разрушаване на белодробния паренхим (емфизем). Относителният дял на тези два компонента се различава при пациентите и може да има и свръхчувствителност на дихателните пътища (хиперреактивност).

Клинично има кашлица, повишено образуване на слуз, задух и обструкция на въздушния поток при издишване. Почти всички пациенти с ХОББ са пушачи. За разлика от "бронхиалната астма", при която обструкцията на дихателния поток е предимно спонтанно обратима, експираторната обструкция на дихателния поток при ХОББ - освен обостряне на инфекцията - не показва значителна спонтанна вариабилност.

Диагностика на ХОББ много рядко в ранните етапи

Въпреки че хроничната обструктивна белодробна болест (ХОББ) е официално диагностицирана и количествено определена чрез спирометрия, предполагаемата диагноза обикновено се поставя клинично. Тъй като симптоми като кашлица, отделяне на храчки и задух се проявяват само в по-късен стадий на заболяването и заболяването има бавно прогресиращ ход, диагнозата ХОББ се поставя много рядко в ранните стадии.

Типичният пациент с ХОББ е на възраст над 40 години и е пушил повече от 20 пакет/години (1 пакет/година се равнява на 20 цигари/ден в продължение на 1 година). Пациентите, които са пушили по-малко и имат клиничните признаци на ХОББ, трябва да бъдат допълнително изследвани за дефицит на алфа-1 антитрипсин и/или бронхиална астма. Обикновено пациентите с ХОББ търсят медицинска помощ поради хронична кашлица и/или продуктивна храчка. Задухът се появява по-късно по време на тренировка и накрая в покой.

Кашлицата е най-честият симптом при пациенти с ХОББ

Периодичната или постоянна хронична кашлица, със или без отделяне на храчки, е най-честият симптом при пациенти с ХОББ. Кашлицата обикновено се появява рано сутрин, особено през зимата. Повечето пациенти пренебрегват тези симптоми, тъй като не изглежда да имат нарушено качество на живот (кашлица на пушач). По-късно кашлицата се появява не само сутрин, но през целия ден и през цялата година. Образуването на храчки е предимно мукоидно, но може да стане и жълтеникаво (особено по време на остри обостряния).

Задухът първоначално се отбелязва по време на тренировка (изкачване на стълби) и по време на остри бронхиални обостряния. Появата на задух вече означава много напреднало ограничение на белодробната функция с капацитет от една секунда (FEV1), най-вече под 50% от индивидуалната целева стойност. Субективното усещане за задух корелира слабо с обективните белодробни функции.

Количествено определете степента на задух

Според класификацията на MRC (Medical Research Council) степента на диспнея може да бъде определена по следния начин: Хемоптизата се появява от време на време, особено по време на остри обостряния, при което други причини като рак на белия дроб и бронхиектазии трябва да бъдат изключени. Повечето епизоди на хемоптиза при ХОББ обаче са причинени от възпаление на бронхиалната лигавица, а не от рак на белия дроб или бронхиектазии. Загубата на тегло и анорексията са симптоми в късните стадии на ХОББ, причината за които остава неясна.

Сега се смята, че ХОББ е системно заболяване, характеризиращо се с генерализирана мускулна слабост и загуба на тегло. До каква степен TNF-алфа играе причинно-следствена роля в това е предмет на неотдавнашни изследвания.

Диагностика на ХОББ - белодробна функция и анализ на газовете в артериалната кръв

Диагнозата ХОББ се основава на запушване на въздушния поток. Доказателства могат да бъдат предоставени чрез спирометрия, криви поток-обем или плетизмография на цялото тяло. Тест за белодробна функция трябва да се извърши при всички предполагаеми случаи и при всички степени на тежест на ХОББ, както и за диференциална диагноза на диспнея. Болестите, които трябва да бъдат изключени от диференциална диагноза, са предимно бронхиална астма, бронхиектазии, рестриктивни нарушения на вентилацията, рак на белия дроб, левосърдечна недостатъчност, венозна тромбоемболия (пумонална емболия) и тежка анемия.

Спирометрията с измерване на бавния (VC) и принудителния инспираторен и експираторен жизнен капацитет (FVC) и едносекундния капацитет (FEV1) представлява основата на обективното представяне на обструкцията на дихателния поток. Измерването на едносекундния капацитет (FEV1) също е определящо, степента на тежест за да се определи болестта (виж по-късно). Той също така е в състояние да изчисли прогнозата на пациента и е подходящ при надлъжни изследвания, за да документира прогресията на заболяването.

Измерване на FEV1

Измерването на FEV1 е просто и показва малка вариабилност между и между наблюдателите. Освен това има най-добре дефинираните нормални стойности за FEV1, свързани с възраст, раса, пол и височина. В рамките на Глобалната инициатива за хронична обструктивна белодробна болест (GOLD), съвместни насоки за диагностика и лечение, разработени през 2003 г. от Световната здравна организация (СЗО), Националния здравен институт (NIH) и Националния институт за сърцето, белите дробове и кръвта (NHLBI) на ХОББ, дефинирайте 4 степени на тежест на ХОББ. Тези степени на тежест имат важно значение за приемането на терапията.

Запушване на дихателния поток се диагностицира, когато капацитетът от една секунда е намален по отношение на принудителния жизнен капацитет (FVC) (когато съотношението FEV1/FVC падне под 70%). Съотношението FEV1/FVC е относително чувствително при леки форми на ХОББ, докато при тежка ХОББ VC също пада поради увеличаване на RV (динамична хиперинфлация), като по този начин намалява чувствителността на това съотношение.

Диагностика на ХОББ и неговата тежест

Тежестта на ХОББ (според GOLD критериите) се определя с помощта на една секунда капацитет (FEV1), измерена след вдишване на бета 2 симпатомиметик или парасимпатик, спрямо индивидуалната целева стойност.

Около 20% от пациентите с ХОББ показват 15% увеличение на FEV1 след вдишване на бета 2 симпатомиметично или парасимпатиково лекарство. Такова препятствие е класифицирано като частично обратимо. Обикновено пациентите с ХОББ не се подобряват остро, а само след продължителна бронхоспазмолитична терапия.

Различни други показатели - максимален поток на издишване при 75%, 50% и 25% от жизнената способност; MEF 75%, MEF 50%, MEF 25% - могат да бъдат записани по време на принудително изтичане, като се покаже кривата дебит-обем. Изчисляването на онези индекси, които могат да бъдат показани в кривата поток-обем и които се изхвърлят с днешните автоматични спирометри, са по-малко важни от VC и FEV1.

По-специално, MEF 25% трябва да представлява бронхиална обструкция на малките дихателни пътища. Измерването на пиковия поток на издишване (PEF) не се препоръчва за първоначалната диагноза, но е подходящо за проследяване на белодробната функция у дома, на работното място и най-вече за определяне на дневните колебания, които са много по-изразени при бронхиална астма. отколкото при пациенти с ХОББ.

Хипоксемия и хиперкапния

Плетизмографията на тялото е запазена за специалисти по белодробни заболявания, болнични лаборатории и специализирани болници. При леки форми на ХОББ PaO2 и PaCO2 могат да бъдат нормални. С напредването на заболяването обаче често се откриват хипоксемия и хиперкапния.

Хиперкапния обикновено се открива само с FEV1 под 1 l. Хипоксемията и хиперкапнията обикновено се влошават по време на остри обостряния и могат да се появят по време на тренировка и сън. Повишаване на хематокрита (еритроцитоза) рядко се наблюдава при пациенти с ХОББ. Вероятността се увеличава от артериалното парциално налягане на O2 под 55 mmHg.

Допълнителни мерки за диагностициране на ХОББ

Както беше обсъдено, диагнозата ХОББ се определя чрез тест за белодробна функция или клинична подозрение. В крайна сметка по-нататъшните диагностични мерки служат предимно за разграничаване на други белодробни заболявания. Също така е важно диагнозата да определя тежестта на ХОББ и възможните усложнения.

Основното показание за образни процедури е да се потвърди диагнозата ХОББ. И накрая, други заболявания, които показват подобни клинични признаци и симптоми (бронхиектазии, рак на белия дроб и др.), Също могат да бъдат изключени от диференциалната диагноза.

Новите образни методи (HR-CT) все повече позволяват да се визуализира тежестта на заболяването и да се прави разлика между различни форми на емфизем (центролобуларен, панацинарен). Електрокардиграмата предоставя информация за наличието на коронарна болест на сърцето, хипертрофия на лявото сърце или сърдечни аритмии, но е нечувствителен метод за диагностициране на хипертрофия на дясната камера (cor pulmonale).

Отклонение на анатомичната сърдечна ос вдясно, непълен блок на десния сноп, P-белодробен, както и нехарактерни ST промени в отвежданията V1 - V3 представляват индикации за хипертрофия на дясната камера или дясната артерия.

Ехокардиография

Ехокардиографията е най-добрият неинвазивен метод за оценка на повишеното налягане в белодробната артерия. Предпоставка за адекватно измерване обаче е наличието на трикуспидална регургитация, която се проявява в зависимост от тежестта на основното заболяване и появата на белодробна артериална хипертония.

Според публикувани проучвания този метод може да открие повишено налягане в малката циркулация при около 80% от пациентите с ХОББ.

Цели на терапията при диагностицирането на ХОББ

Всички терапевтични стратегии трябва да са насочени към предотвратяване прогресирането на структурното разрушаване на белодробния паренхим. Според това ранно откриване на нарушена функция на белите дробове и навременното елиминиране на рисковите фактори играят централна роля.

Освен това последователната лекарствена и немедикаментозна терапия играе важна роля в хроничната фаза на заболяването. И накрая, острите обостряния трябва да се разпознаят рано и да се лекуват съответно. Тъй като имат много негативен ефект върху прогресирането на болестта и качеството на живот на пациента.

Профилактика на ХОББ: спиране на тютюнопушенето

Терапевтичните мерки, предложени от GOLD, също се основават на класификацията на тежестта. Измерването на FEV1 е просто и показва малка вариабилност между и между наблюдателите.

В допълнение към установеното ограничение на белодробната функция, спирометрията може да използва и надлъжни изследвания, за да обективизира годишния спад в белодробната функция въз основа на капацитета от една секунда, който е 50-120ml/година в сравнение с пациенти със здрави бели дробове (20-40ml/година).

Досега беше възможно само да се покаже, че този годишен спад може да бъде значително повлиян от въздържането от никотин. Съответно отказването от тютюнопушенето продължава да бъде най-ефективната превантивна мярка, при което рисковите пациенти през четвъртото десетилетие от живота са особено полезни.

Никотиновата заместителна терапия и медикаменти могат да подкрепят важната образователна и информационна дискусия между лекар и пациент, която трябва да обърне внимание на личния профил на риска. Чрез комбинирането на всички тези мерки най-малко 10 до 20% от пушачите могат да бъдат отучени от никотина в дългосрочен план.

Yang IA, Brown JL, George J, Jenkins S, McDonald CF, McDonald VM, Phillips K, Smith BJ, Zwar NA, Dabscheck E. COPD-X Австралийски и Нова Зеландия насоки за диагностика и управление на хронична обструктивна белодробна болест: 2017 актуализиране. Med J Aust. 2017 г. 20 ноември; 207 (10): 436-442.

Dheeraj Gupta, Ritesh Agarwal, Ashutosh Nath Aggarwal, VN Maturu, Sahajal Dhooria, KT Prasad, Inderpaul S. Sehgal, Lakshmikant B. Yenge, Aditya Jindal, Navneet Singh, AG Ghoshal, 1 GC Khilnani, 2 JK Samuria, 1 JK Samuria, 1 JK Samaria, 1 2 D. Behera и SK Jindal за работната група за насоките на ХОББ. Насоки за диагностика и лечение на хронична обструктивна белодробна болест: Препоръки на ICS/NCCP (I). Белодробна Индия. 2013 юли-септември; 30 (3): 228-267. doi: 10.4103/0970-2113.116248