Диагностика и намеса на психологични съпътстващи заболявания при соматична рехабилитация

Диагностика и намеса на психологични съпътстващи заболявания при соматична рехабилитация проф. Д-р Харалд Баумейстер, катедра по клинична психология и психотерапия, 19-ти симпозиум за рехабилитация, 2018 г., Лайпциг

съпътстващи

2 пациента пример 52-годишен учител, женен, 2 деца, стационарен соматичен рехабилитационен 20 от детството невродермит от 30-годишна възраст недиференцирано разстройство на соматизацията от 38-годишна възраст депресивно разстройство в момента депресивно разстройство 30 40 50 60 от 30-годишна възраст хипотиреоидизъм от 46-годишна възраст Диабет тип II

3 Разпространение на психични разстройства 12-месечно разпространение според възрастта и пола според разстройства и заболявания 50 Пациенти Здрави 40 30% 20 50 45 Общо 40 35 10 30 25 20 15 0 Общо Нарушения на настроението Тревожни разстройства Соматоформни разстройства Нарушения на употребата на вещества Повече от едно разстройство 10 5 0 Рак MSD CVD RTD Härter et al., Psychosom Psychother 2007

4 Преобладаване на психични разстройства 12-месечно разпространение според възрастта и пола според разстройства и заболявания% 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Здравословно 1 заболяване 2 заболявания> 2 заболявания Härter et al., Psychosom Psychother 2007

5 Опростен причинно-следствен модел Здраве и рисково поведение (напр. Физическа активност, придържане, диета, пушене) Социодемографски, медицински и биологични рискови фактори (напр. Пол, възраст, миграция, социална подкрепа, затлъстяване, генетика, тежест на заболяването, биомаркери) Смъртност, заболеваемост, качество на живот, използване, непреки разходи, придържане)

6 Опростен причинно-следствен модел Здраве и рисково поведение (напр. Физическа активност, придържане, диета, тютюнопушене) Социодемографски, медицински и биологични рискови фактори (напр. Пол, възраст, миграция, социална подкрепа, затлъстяване, генетика, тежест на заболяването, биомаркери) HR = 2,8 1/ИЛИ = 1,2 2 CHD/Диабетна депресия HR = 2,5 1/ИЛИ = 1,6 2 Резултат (напр. Смъртност, заболеваемост, качество на живот, използване, непреки разходи, придържане) 1 Kendler et al., Arch Gen Psychiatry 2009; 2 Mezuk et al., Diab Care 2008; 3 Scott et al. JAMA 2016

7 Опростен причинно-следствен модел Здраве и рисково поведение (напр. Физическа активност, придържане, диета, тютюнопушене) Социодемографски, медицински и биологични рискови фактори (напр. Пол, възраст, миграция, социална подкрепа, затлъстяване, генетика, тежест на заболяването, биомаркери) Соматично заболяване Психично разстройство ИБС: HR прил. 1,76 1 тумор: RR 1,17 2 диабет: HR 2,24 3 изход (напр. смъртност, заболеваемост, качество на живот, използване, непреки разходи, придържане) 1-6 1 Barth et al., Psychosom Med 2004; 2 Pinquart & Duberstein, Psychol Med, 2010; 3 Sullivan et al, Diab Care 2012; 4 Baumeister et al., Psychother Psychosom 2011; 5 Baumeister et al., J Psychsom Res, 2012; 6 Hutter et al., Diabetologia 2011

8 Опростен причинно-следствен модел Здраве и рисково поведение (напр. Физическа активност, придържане, диета, тютюнопушене) Социодемографски, медицински и биологични рискови фактори (напр. Пол, възраст, миграция, социална подкрепа, затлъстяване, генетика, тежест на заболяването, биомаркери) ДИАГНОСТИЧНО ЛЕЧЕНИЕ Резултат от соматично заболяване (напр. Смъртност, Заболеваемост, качество на живот, използване, непреки разходи, придържане) Психично разстройство

9 Разпознаване на психични разстройства Група от всички пациенти с психични разстройства Степен на разпознаване 50% Психодиагностична точност 25% Препоръка за лечение след стационар 25% Härter et al., 2004

10 Психодиагностичен план стъпка по стъпка 1 1. Проверка на влизането напр. Б. с използване на PHQ-9 или HADS Baumeister et al., 2011 2. Задълбочен психодиагностичен преглед на скрининг-позитивни пациенти z. Б. чрез 15 въпроса за скрининг z. Б. използване на международни диагностични контролни списъци за МКБ-10 3. Индикация и лечение 1-4 за специфично психологическо, психотерапевтично или психофармакологично лечение 4. Документация Документиране на психологически стрес и разстройства в доклада за медицинско освобождаване Издаване на препоръка за лечение за следрехабилитационна помощ 5. Катамнестична диагностика 1 Baumeister et al., DRV-Bund 2011; 2 Reese & Mittag, DRV-Bund 2012; 3 Schlöffel et al., DRV Bund; 4 DRV-Bund стандарти за терапия

11 Препоръки за насоки за скрининг: Рутинен скрининг за депресия при пациенти с физическо заболяване 1-3 Baumeister et al., 2011 - Високи усилия и ниска лекота на ползване? - Клинично полезен? - Психометрични ограничения? Reese & Mittag, 2012 - Коморбидността като методологичен артефакт Schlöffel et al., 2016 1 Reese & Mittag, практически препоръки, DRV Bund, 2012; 2 Baumeister et al., Психодиагностичен поетапен план, DRV-Bund, 2011; DGPPN, S3 Насоки за грижа Депресия, 2015

13 13 Скрининг Американска сърдечна асоциация: всички пациенти със сърдечни заболявания трябва да бъдат рутинно скринирани за депресия Критика на рутинния скрининг от Thombs и колеги 1-3 Без RCT за ефективност Пациентите с лека до умерена депресия може да не се възползват от странични ефекти на антидепресанти Съмнително разпределение на Ресурси 1 Thombs et al., JAMA 2008; 2 Thombs et al., CMAJ 2012; Cosgrove et al., J Psychosom Res 2018

14 Скрининг Психометрично качество на примера на PHQ-2/4/9 и препоръка за двуетапен скрининг на HADS на Американската сърдечна асоциация PHQ-2 след това PHQ-9: специфичност 0,91; Чувствителност 0,52 1 Болничната скала за тревожност и депресия (HADS) измерва съмнително какво измерва. 2 PHQ-9 и HADS-D не тестват справедливо (диференцирано функциониране на артикула) по отношение на възрастта и анхедонията, енергията и настроението (PHQ-9), както и психомоторното забавяне и интереса към собствения външен вид (HADS) 3 1 Elderon et al., Circ Cardiovasc Качествени резултати 2011; 2 Cosco et al., J Psychosom Res 2012; 3 Камерън и сътр. J Affect Dis 2013

15 Коморбидност като методологичен артефакт 1 Коморбидност като две версии на една и съща патологична основа Диференциално диагностично разпределение на симптомите намалено шофиране, повишена умора, нарушения на съня, нарушения на апетита Инклюзивен подход (инклюзивен подход) HADS елемент: вътрешно безпокойство - свръхактивна щитовидна жлеза (хипертиреоидизъм)? ADS т.: Едва ли има някакво апетитно стомашно-чревно заболяване? PHQ-9-артикул: Безенергиен страничен ефект от лечението на тумори? Изключителен подход Desc и страх CAT кардио Rach-базирани депресия и скрининг на страх се фокусират върху когнитивни, емоционални и поведенчески елементи 2-4 1 Baumeister et al., 2011; 2 Abberger et al., J Clin Epidemiol 2013; 3 Abberger et al., Arch Phys Med Rehabil 2013; 4 Forkmann et al., J Psychosom Res 2013

16 Избор на гранична чувствителност - специфичност + чувствителност + специфичност - 0 10 15 27 точки в инструмента за скрининг

17 Съвместен проект на BMBF https://www.coach.klips-ulm.de/de/

18 Препоръки за насоки за скрининг: Рутинен скрининг относно депресия при пациенти с физическо заболяване 1-3 Baumeister et al., 2011 - Високи усилия и ниска лекота на ползване? - Клинично полезен? - Психометрични ограничения? Reese & Mittag, 2012 - Коморбидността като методологичен артефакт Разработване на компютърно базирани тестови процедури Разработване на компютърно адаптивни тестови процедури Schlöffel et al., 2016 1 Reese & Mittag, Praxisempflungen, DRV-Bund, 2012; 2 Baumeister et al., Психодиагностичен поетапен план, DRV-Bund, 2011; DGPPN, S3 Насоки за грижа Депресия, 2015

CAT-Проекти, финансирани от: DFG, DRV-Bund, START-Nachwuchsprogramm & Zarnekow- Фондация Болка Опит Избягване-Самоуверен PS Компулсивен PS Функционалност на работното място Функционалност в ежедневието Тревожност Депресия Лечение мотивация Psyche Cardio Ortho Neuro Onko

20 Компютърно адаптивен тест (CAT) Целта е изграждането на индивидуален тест за всеки пациент Предимства Съкращаване на продължителността на теста Висока точност на измерване Незабавна оценка Основа: IRT-базирани, едномерни банки с елементи 1 Forkmann et al., J Psychosom Res 2013 Депресия: 1 - Банка с артикули 36 артикула - 4-13 артикула в зависимост от критерия за прекратяване - AUC = .788

21 Компютърно адаптивен тест (CAT) висока Депресия на човека ниска 0 100 3 5 4 2 1 ниска Трудност на елемента висока

25 Основна оценка на пилотната фаза: Кардиология RehaCAT: Прилага се в клиничната рутина на две кардиологични и две ортопедични рехабилитационни центрове - Рехабилитационен център Bad Driburg (кардиология и ортопедия) - Рехабилитационен център Bad Nauheim (кардиология) - Рехабилитационен център Bad Pyrmont (ортопедия) Основна оценка: N = 1679 86,2% са започнали CAT (N = 1447) 71,5% са завършили допълнителния модул за мотивация на лечението (N = 1200) Точка за измерване на края на рехабилитацията: 59% са започнали второто време за тест на CAT (N = 991)

26 Пилотна фаза на основна оценка: кардиология Описателна статистика по време на теста 1 Време [в минути] обща депресия CAT (n = 1447) Тревожност CAT (n = 1442) Функционалност в ежедневието CAT (n = 1442) Ø 5,92 1,70 1,46 2,76 SD 1,01 0,09 1,53 Общ брой артикули Депресия CAT Тревожност CAT Функционалност в ежедневието CAT Ø 39,09 10,37 9,23 19,49 Банка артикули 33 37 33 n% Депресивни резултати над граничната стойност Резултати на тревожност над граничната стойност Стойност 698 409 41,3 28,4 Функционалност в ежедневието Theta -2,19 1,03 Ø SD

27 Лечение: Стандарти за рехабилитационна терапия Коморбидност Съпътстващите заболявания, съпътстващи, вторични или вторични заболявания, които не са част от стандартите за рехабилитационна терапия, също трябва да се третират като част от медицинската рехабилитация. Както при документацията за диагнозите в доклада за освобождаване от отговорност, трябва да се прецени кои диагнози, ограничения на дейността или нарушения на участието засягат до такава степен ефективността, че те трябва да бъдат разгледани в контекста на медицинската рехабилитация. Стандарти за рехабилитационна терапия на DRV-Bund https://www.deutsche-rentenversicherung.de/allgemein/de/inhalt/3_infos_fuer_experten/01_sozialmedizin_forschung/02_reha_qualitaetssicherung/reha_therapiestanards/_rts_allhtines_in_tstandallis.in

28 Практически препоръки психол. Интервенции 1 ДИФЕРЕНЦИАЛНА ИНДИКАЦИЯ ВЪВЕДЕНИЕ В ОБЛАСТТА НА ДОКАЗАТЕЛСТВОТО СЪГЛАСНО НАРУШЕНИЕТО 1 Reese & Mittag, практически препоръки DRV-Bund 2012

29 Психотерапията (d = .29-.57) и антидепресантите (d = 0.27) подобряват депресията при пациенти с ИБС или диабет и депресия 1,2 Проучени психотерапии с 2-12 сесии S3 насоки/Национални насоки за грижи Униполярна депресия: 3 части Спазвайте препоръки за психотерапия и SSRIs (TCAs за болни разстройства, но не и за исхемични разстройства) мултиморбидност и ефекти на фармакологично взаимодействие! Изкривени източници вероятно водят до надценяване на ефектите 1,2 1,2 Baumeister et al., Cochrane Review, 2011,2012; 3 DGPPN и сътр., 2015; 4 Baumeister, J Affect Disord, 2012

30 Външна валидност на клинични проучвания 404 пациенти с СН с рутинна помощ 60,4% от пациентите с диагноза депресия с поне един критерий за изключване от клинични проучвания Tully et al., PloseOne 2014

31 Връзка доза-отговор Изследваните психологически интервенции обхващат между 2 и 12 сесии Клинично значително подобрение: 8,8% на сесия 4 34,7% на сесия 10 50% на сесия 14 70% на сесия 23 Harnett P et al., Clinical Psychologist 2010; 14: 39-44.

32 Практически препоръки психол. Интервенции 1 Мотивация и започване на лечението след рехабилитационен катамнестичен повторен скрининг на скрининг позитивни пациенти 1 Reese & Mittag, Practice препоръки DRV-Bund 2012

33 Психологически стрес и мотивация на терапията Начало на рехабилитация от проучване на пациента на 6-месечна FU N = 1374 N = 290 N% N% скрининг положителен 473 34,4 166 57,2 скрининг отрицателен 901 65,6 124 42,8 терапевтична мотивация на стресирани пациенти при t1 n = 457) в% Jahed et al., Rehabilitation 2013

34 Поведение на използване след рехабилитация на пациенти, изложени на изходно ниво (n = 261) в% Jahed et al., Rehabilitation 2013

35 Диагностика и интервенции, базирани на интернет и мобилни устройства (IMI) Raspe, Рехабилитация 2009 W I R K S A M K E I T Определяне на проблеми, цели и прогноза на нуждите за рехабилитация Гъвкавост на типа рехабилитация, индивидуализация и интензификация на рехабилитационните услуги Лечение и квалификация Разработване на систематични програми за долекуване R E S S O U R C E N

36 Съвременно състояние на изследванията върху IMI в медицинската рехабилитация

37 Базирани на доказателства: Мета-анализи върху целевата популация IMD SMD [95% CI] N Депресивни разстройства 1 0,90 [0,73-1,07] 10 Панически разстройства 2 0,83 [0,45-1,21] 6 Социална фобия 2 0,92 [0,74-1,09] 8 Генерализирано тревожно разстройство 2 1,11 [0,76- 1.47] 2 PTSD 3 1.23 [0.83-1.63] 6 Хранителни разстройства 4 0.97 [0.63-1.30] 5 Нарушения на съня 5 0.86 [0.53-1.18] 2 Злоупотреба с алкохол 6 0.20 [0.13-0.27] 16 Обсесивно-компулсивно разстройство 7 1.02 [0.66-1.38] 2 Болка 8 0,29 [0,15-0,42] 11 алкохол 9 0,39 [0,23-0,57] 7 пушене 10 0,14 [1,13-1,72] 9 физическа активност 11 0,14-0,37 34 тегло 12 MD: 0,49 кг [0,95,0.03] 5 от Baumeister et al., Енциклопедия по медицинска психология 2017; Paganini et al. Невротрансмитер 2016 1 Königbauer et al., 2017; 2. Andrews et al., 2010; 3. Hedman et al., 2012; 4. Cheng et al., 2012; 5. Hedman et al., 2012; 6. Riper et al., 2014; 7. собствено изчисление; 8. Macea et al., 2010; 9. Riper et al., 2011; 10. Rooke et al., 2010; 11. Davies et al., 2012; 12. Grunenberg et al., 2013

38 1 Bendig et al., Ärztliche Psychotherapie 2018; 2 Bendig et al., DÄB International 2018

39 Възможни приложения Психичен стрес и разстройства Самоуправление на физически заболявания Здраве и рисково поведение Подготовка за лечение: първоначална диагноза и индивидуално планиране на лечението, мотивационна подкрепа, обучение на умения, психосоциална намеса по време на лечението По време на лечението като самостоятелна мярка или съпътстваща терапията диагностика и диагностика на процеса Последващи грижи: Катамнестична диагностика, постепенен подход, лечение на съпътстващи заболявания, които могат да бъдат разпознати, но не (адекватно) лекувани Lin et al., Rehabilitation 2013, Baumeister et al., Bundesgesundheitsblatt 2017; Bendig и сътр. DÄB international в пресата; Baumeister et al., PID 2018

40 Интернет и мобилни базирани ACT интервенция 1: Въведение в структурата за обучение на болката и хода на обучението Остра и хронична болка Unit 2: Контрол и приемане Първично и вторично страдание за дългосрочно и краткосрочно решаване на проблеми Блок 3: Мисли и чувства Отрицателни мисли и Дефицит на чувствата Урок 4: Аз и моят образ на себе си Аз-образът в контекста Урок 5: Какво ценя в живота Значението на ценностите Ценностният компас Урок 6: Извършени действия Препятствията от формулата ACT Урок 7: Пътят напред Преглед на последните уроци Упражнения за внимателност Lin et al., Internet Interventions 2015; Lin et al. Deutsches Ärzteblatt International 2017

41 Превенция на депресията (PROD-BP) и лечение (WARD-BP) в програма за пациенти с болки в гърба: Проучвания в изследванията на здравните услуги WARD-BP: N = 210 PROD-BP: N = 295

42 Благодарение на нашия партньор за сътрудничество Rehaklinik Sonnhalde, Donaueschingen Martin Vierl Michael Halfter Rheintalklinik Bad Krozingen Stefan Göhring Heike Baldysiak Rehabilitation Clinic Bad Säckingen Daniel Schlittenhardt Claudia Doll-Moos Roswitha Zelger Schwarzwald Bad Bad Krozingen Kans-Zumber Schön Schön Schön Schön Schön Schön Schön Schöne Клиники за рехабилитация Мюлер, Бад Валдзее Дитер Шмукер Университет Кристиан Фрей и клиники за рехабилитация Улм Райнер Екхардт Регионална клиника за рехабилитация Ден Фрайбург Майкъл Щайгер

44 14.00 Промяна в симптомите на депресия WARD-BP/PROD-BP 12.00 10.00 PHQ-9 8.00 6.00 4.00 2.00 0.00 Изходно ниво след 9 W WARD IG WARD TAU PROD IG PROD TAU

45 Демографски състав Възраст: 53 (± 7,72) Афинитет към интернет (IAS): 3,79 (3,69) Ниво на образование ниско 32,20% средно 39,32% високо 28,47% пол мъже 38% жени 62% предишна психотерапия: 14,3% 1 Sanders и др., представено

46 Заключение и перспективи Психичните съпътстващи заболявания при соматична рехабилитация често и по отношение на функционалното здраве също се нуждаят от диагностика и намеса в соматичната рехабилитация съществуващите ресурси ефективност на съществуващите препоръки за действие отворени технологични подходи за диагностика и интервенция, ако е необходимо подходящи за необходимото мащабиране с оглед на голямото търсене на дадени ресурси

47 Благодаря ви за интереса и благодаря на целия екип!