Труден PEP - Моето решение

PD Dr. Улрих Сейболд
Имунна клиника
Университет „Лудвиг Максимилиан“
Мюнхен

труден

PD Dr. Улрих Сейболд, Мюнхен

Моето решение:

Ако пациентът с индекс се е придържал добре през последните години, рискът от предаване на ХИВ изглежда много нисък в този случай. Поради нараняването на пункцията с куха игла, категорията „Оферта PEP” според от настоящите насоки.

След като индексният пациент е известен и на разположение, той трябва да бъде помолен да даде съгласието си за определяне на текущото му плазмен вирусен товар. В случай на мулти-резистентен вирус и настоящата терапия само с бариера с умерена резистентност, предлагам анестезиологичната сестра, след като обяснява (не) вероятността за наличие на съответна експозиция (и по този начин категориите „препоръчвам“ срещу „предлагам“), докато плазменото вирусно натоварване е налично Индексирайте пациентите с PEP. Въпреки това, комбинацията трябва, ако е възможно, да продължи да бъде ефективна (и въпреки това разумно толерирана) в случай на мутации на резистентност, настъпили при RAL/ETR/MVC, тъй като само тогава изобщо съществува съответен риск.

Моята препоръка ще бъде: DRVr (600/100 mg BID със знания за мутацията L33F), DTG (50 mg BID), RPV.

В случай на плазмен вирусен товар на ®/Isentress ® или от нашия склад за няколко дни или продължителността на ваканцията, подарете нещо. Резултатите отнемат максимум 2-
3 дни до окончателното решение.

Д-р Рамона Паули, Мюнхен

Моето решение:

Съгласно указанията, на пациента трябва да се „предложи“ PEP. Рискът от ХИВ инфекция със сигурност е толкова нисък, че PEP няма да бъде посъветван. Един аспект обаче ме накара да подкрепям PEP: Пациентката има нов партньор, за когото определено не иска да разказва за пръчката на иглата. Ако пациентът е бил заразен и е предал инфекцията на партньора си, това би било нарушението на телесна повреда. През април 2016 г. мъж бе осъден на над 100 000 евро обезщетение за болка и страдание за „небрежна ХИВ инфекция“. Мъжът твърди, че е ХИВ отрицателен, въпреки че никога не е правил тест за ХИВ. Препоръчах DRV 800/r плюс DTG 50 mg на пациента поради нивото на резистентност.

Проф. Георг Беренс
Клиника по имунология и ревматология Медицински
университет
Хановер

Проф. Георг Беренс, Хановер

Моето решение:

Без допълнителни подробности относно обстоятелствата с нараняването с нож (повърхностна или проводима анестезия), ще премина от едно
нисък риск от предаване на ХИВ (малък размер на иглата, липса на аспирация на кръв, вирусно натоварване на индекса 1 Използваната канюла е била най-вероятно с малък лумен и не е била интраваскуларна. Вирусният товар на пациента с индекс е бил под границата на откриване в продължение на две години. Предлагат се насоки на анестезиологичната сестра PEP.2

В този случай насоките препоръчват комбинация от поне две, за предпочитане три, антиретровирусни вещества. Трябва да се вземе предвид предишната терапия на пациента с индекс и възможните съпротиви.

Въпреки че вирусният товар на пациента с комбинацията от ралтегравир 400 mg/етравирин 200 mg/маравирок 600 mg два пъти дневно е бил под границата на откриване в продължение на 2 години, неуспех на терапията от последния преглед не може да бъде изключен със сигурност.

Това говори срещу непроменено приемане на тази терапия за профилактика, дори ако тя по принцип е възможна. В крайна сметка комбинацията предлага и някои предимства. И трите вещества блокират цикъла на репликация на ХИВ, преди той да се интегрира. Те се понасят добре и броят на таблетките е приемлив. 3

Независимо от това, мисля, че промяната на схемата е важна, за да не се използва евентуално неуспешен режим за профилактика.

Това става възможно чрез заместване на маравирок с усилен дарунавир. Ефективността на протеазния инхибитор в контекста на PEP е сравнима със стандартния режим. 4-ти

С комбинацията от ралтегравир 400 mg/етравирин 200 mg/дарунавир 600 mg/ритонавир 100 mg два пъти дневно има и добър опит в областта на спасителната терапия. Тук режимът се доказа като безопасен и ефективен. 5

Броят на четири таблетки два пъти на ден обаче е сравнително висок, което може да застраши придържането и по този начин ефективността на цялата профилактика. 6 Ако в дискусията с анестезиолога възникне проблем, ще трябва да се намери решение за намаляване на броя на таблетките.

Намаляването би било възможно чрез използването на по-нови вещества. Освен това теоретично има и други предимства. Долутегравир все още може да бъде ефективен, ако съществува потенциал за резистентност към ралтегравир. 7-ми

Следователно, в този случай бих предложил схема на PEP, състояща се от долутегравир 50 mg/рилпивирин 25 mg/дарунавир 800 mg/ритонавир 100 mg веднъж дневно.

Въпреки това, освен отделни доклади за случаи, няма публикации за поносимостта и ефективността на този режим. 8 Данните са налични само за двойни комбинации от вещества. Тук са отбелязани по-високи плазмени нива на рилпивирин при едновременно приложение на усилен дарунавир. Това обаче не доведе до повишен процент на странични ефекти при пациенти, които не са лекувани с ART. 9 Ако въпреки това възникне непоносимост, PEP може също да продължи като двоен режим, състоящ се от долутегравир и усилен дарунавир. 10

По-нататъшни значими промени във фармакокинетиката не се очакват от комбинацията от вещества.

Коя профилактика бих препоръчал в конкретен случай зависи не на последно място от предпочитанията на анестезиологичната сестра.

Бих превключил дългосрочното лечение от олмесартан 10/амлодипин 10 на олмесартан 20/HCT 12,5 за периода на PEP, за да избегна взаимодействия.

1 Ann Intern Med. 1990 15 ноември; 113 (10): 740-6.
Риск за професионално предаване на вируса на човешка имунна недостатъчност тип 1 (HIV-1), свързан с клинични експозиции. Проспективна оценка.
Henderson DK et al.

2 Немско-австрийски насоки за профилактика след експозиция на ХИВ инфекция

3 J Int Assoc Physicians AIDS Care (Chic). 2011 май-юни; 10 (3): 135-7. doi: 10.1177/1545109710393311. Epub 2011 23 март.
Употреба на режими, съдържащи маравирок, ралтегравир и етравирин при пациенти с опит в лечението: проучване от серия от случаи. Youngblood C. et al.

4 ХИВ Med. 2016 юни; 17 (6): 453-9. doi: 10.1111/hiv.12363. Epub 2016 11 май.
PEPDar: Рандомизирано проспективно проучване за непълноценност на усилен с ритонавир дарунавир за профилактика на HIV след експозиция. Fätkenheuer G. et al.

5 J Acquir имунодефицитен синдр. 2012 г., 15 април; 59 (5): 489-93. doi: 10.1097/QAI.0b013e31824bb720.
Дългосрочна ефикасност и безопасност на ралтегравир, етравирин и дарунавир/ритонавир при пациенти с опит в лечението: резултати от седмица 96 от проучването ANRS 139 TRIO. Fagard C. et al.

6 ХИВ СПИН (Auckl). 2014 г. 24 октомври; 6: 147-58. doi: 10.2147/HIV.S46585. eCollection 2014.
Съвременни перспективи в профилактиката след експозиция на ХИВ. Султан Б. и сътр.

7 J Virus Erad. 2015 г. 1 януари; 1 (1): 13-6.
ХИВ-1 резистентност към глутегравир: актуализация и нови прозрения. Уайнбърг М.А.

8 CATIE’s ухапани бюлетини за ХИВ и хепатит С. Случай на предаване на ХИВ на PrEP и неговите последици 15 март 2016 г. Hosein S.R.

9 Конференция за ретровируси и опортюнистични инфекции, Бостън, Масачузетс, САЩ. 3-6 март 2014 г., плакат 507
Rilpivrine с дарунавир/ритонавир; Фармакокинетика и безопасност при пациенти, които не са лекувани с ХИВ. Jackson A. et al.

10 Антивирусна тер. 2016 г., 23 септември. Doi: 10.3851/IMP3095.
Спасителна терапия или опростяване на спасителните режими с долутегравир плюс усилена с ритонавир двойна терапия с дарунавир при субекти с голям опит с CART: италианска кохорта. Capetti AF et al.

Съобщения

Проверка 35

22 ноември 2020: Скринингът за хепатит В и С е нова част от здравния преглед

Хепатит С.

22 ноември 2020: Публикувано допълнение към насоката S3

Информационен център


Нарушения на съня и техните неврологични причини

Некролог Ралф Фурман

21 ноември 2020 г .:

20 ноември Германски ден на черния дроб

20 ноември 2020 г.: Риск от тежки курсове на COVID-19: цироза на черния дроб

Бюлетин ХИВ и др на линия

Актуална информация по темата ХИВ и венерически болести всеки месец.

За лекари, хора с ХИВ и всички, които се интересуват.

ХИВ радар

20 ноември 2020: Ранен старт на терапията

Изстрел от грип

15 ноември 2020 г .: Четиривалентната ваксина с високи дози Fluzone® за хора над 65-годишна възраст на пазара

Медийна награда за ХИВ/СПИН 2019/2020

11 ноември 2020 г .: Предложения и заявления до Германската фондация за СПИН до 15 януари 2021 г.

10 ноември 2020 г .: Каботегравир спринцовки за PrEP при жени с 89% по-ефективни от таблетките

Корона ваксинация

09 ноември 2020: Ваксината предлага 90% защита

Подкаст: HCV по време на корона

02 ноември 2020 г .: В настоящ подкаст експертите обясняват, че показанието за лечение на хронични инфекции с хепатит С не се е променило по време на пандемията Covid 19.

ХИВ Глазгоу 2020

26 октомври 2020 г .: Дългосрочни данни за DOVATO

Терапия със спринцовки за ХИВ

25 октомври 2020 г .: EMA издаде препоръка за одобрение на първата дългодействаща парентерална ХИВ терапия с Rekambys® (рилпивирин) и Vocabria® (каботегравир).

Тествайте, съветвайте, лекувайте!

20 октомври 2020 г .: Заинтересованите страни могат да разберат най-важните неща за хепатит С в ново образователно видео

Полово предавани инфекции

14 октомври 2020: Смазът е надежден дори при самосъбиране

Хепатит С: Проучване CURRENT-C 2.0

12 октомври 2020 г .: Все още има пречки за започване на терапия с DAA. Проучването CURRENT-C 2.0 записва причините.