Бременност със съществуващ диабет (Актуализация 2019)

Препоръки за клинична практика за диабет по време на бременност (Актуализация 2019)

Обобщение

Принципно изявление

През 1989 г. Декларацията на Сейнт Винсент постави целта жените с диабет да имат резултати за бременност, сравними с тези с метаболитно здрави жени в бъдеще. Въпреки това жените с диабет все още имат повече усложнения при майката и бебето и по-висока перинатална смъртност. Това се дължи главно на все още неадекватната подготовка за бременност и оптимизацията на кръвната захар в началото на бременността. По време на бременността, включително раждането, трябва да се гарантира и възможно най-нормогликемично метаболитно състояние. Винаги когато е възможно, жените с диабет трябва да се грижат от интердисциплинарен екип с опит в лечението на бременни жени с диабет в специализиран център. Доставката трябва да се извърши в отделение с отделение за интензивно лечение за новородени.

Планиране на бременността - периконцептивна грижа

Връзка между периконцептивния HbA1c при жени с диабет и риска от вродени малформации (въз основа на [6]). Националният институт за здраве и клинични постижения (Великобритания) препоръчва HbA1c под 6,1%, а Американската диабетна асоциация (САЩ) под 7,0% за жени с диабет, планиращи бременност. Ако HbA1c е над 10%, Националният институт за здраве и клинични постижения предполага, че жените с диабет спешно не препоръчват бременност. (линия риск, Синьо засенчване 95% доверителен интервал)

По-сложни концепции за терапия трябва да бъдат обучени и научени на ранен етап преди зачеването, ако искате да имате деца, за да се даде възможност за бременност със стабилен нормогликемичен метаболизъм. Използването на помпена терапия в комбинация с непрекъснато измерване на системата за мониторинг на глюкозата (CGMS) може да улесни корекцията по време на бременност. В наскоро публикуваното проучване CONCEPTT, използването на CGMS по време на бременност или периода на планиране на бременността при жени с T1DM показва, че по-добър неонатален резултат в сравнение с самоизмерването на капилярна кръвна захар със значително по-малко раждания от LGA, хипогликемия и престой на новороденото Интензивно отделение и по-кратък престой в болница [13]. Може да се наблюдава и значително по-кратко време в хипергликемията и повече време в целевата област, само с минимални промени в HbA1c и съпоставими нива на хипогликемия. Безопасното и надеждно използване на флаш глюкозна система в сравнение със самоконтрола на нивата на кръвната захар е наблюдавано по време на бременност с T1DM, T2DM и гестационен диабет [14].

Ако желаете да имате деца, спешно се изисква изясняване на късните диабетни усложнения (табл. 2). Специализирана проверка на очното дъно, проверка на бъбречната функция и, ако е необходимо, допълнително изясняване от лекар специалист, определяне на кръвното налягане с лекарства, подходящи за бременност (потенциално тератогенни свойства на лекарства като АСЕ инхибитори, блокери на AT1 рецептори, статини и др. Моля, обърнете внимание), изясняване на коронарна артериална болест, дислипидемия, изключване на дисфункция на щитовидната жлеза и намаляване на теглото в случай на затлъстяване в идеалния случай трябва да се направи преди спиране на контрацептивите, ако искате да имате деца [3, 15]. През първия триместър трябва да се цели стойност на TSH под 2,5 μU/L, но във всеки случай се препоръчва незабавно започване на терапия с хормони на щитовидната жлеза за бременни жени с положителни TPO антитела или стойности на TSH над 10 μU/L [16].

Бременност

Някои дългодействащи инсулинови аналози са одобрени по време на бременност (инсулин гларгин, инсулин гларжин U300, инсулин детемир) и могат да се използват безопасно, но предишни данни не показват ясни предимства на инсулин гларжин или инсулин детемир пред терапия с NPH инсулини в T1DM или T2DM [ 23]. В сравнително проучване между инсулини Detemir и NPH са описани сравними стойности на HbA1c и подобен риск от хипоглиемия [23, 24]. Въпреки това, групата на детемир показва значително по-ниски стойности на гладно през 24-ата и 36-та седмица от бременността [23]. При анализа на перинаталните усложнения резултатите са сравними между инсулин гларжин и инсулин детемир [25]. Неотдавнашен метаанализ на данни за инсулин гларжин с около 700 бременни жени с диабет в сравнение с NPH показва сравними резултати при майките и децата [26]. Понастоящем инсулин деглудек не е одобрен за употреба по време на бременност. Засега има само доклади за случаи на инсулин деглудек по време на бременност, които не са описвали никакви отрицателни резултати [27].

По време на раждането нивата на кръвната захар между 80–110 mg/dl трябва да бъдат насочени към [28]. След раждането е необходимо бързо намаляване на дозите инсулин с около 50% и строг контрол на кръвната захар, тъй като чувствителността към инсулин се увеличава бързо [28].

Диабетичните вторични заболявания като ретинопатия, нефропатия или автономна невропатия могат да прогресират, при което промените обикновено са обратими след раждането и следователно обикновено не се наблюдава прогресия в дългосрочен план поради самата бременност. Въпреки това жените с нефропатия имат значително по-висок риск от развитие на прееклампсия и преждевременно раждане, както и забавяне на растежа на детето. В случай на късни усложнения, които вече съществуват преди бременността, бременната жена трябва да бъде информирана за техния риск. По време на бременност и след раждането пациентът трябва да се наблюдава внимателно редовно (табл. 2). Приемът на фолиева киселина (поне 400 μg/ден) е задължителен, ако искате да имате деца до 12-та седмица на бременността включително. В случай на затлъстяване или T2DM се препоръчват дори по-високи дози (5 mg) до 12-та седмица от бременността [29].

Диабетът по време на бременност е свързан с повишен риск от прееклампсия. Следователно, превантивната употреба на ниски дози аспирин (60–150 mg/ден) трябва да започне след 12-та седмица от бременността до раждането, за да се намали заболеваемостта, смъртността и разходите [5].

литература

Kitzmiller JL, Block JM, Brown FM, et al. Управление на съществуващ диабет за бременност: обобщение на доказателствата и консенсусни препоръки за грижи. Грижа за диабета.2008; 31 (5): 1060-79. https://doi.org/10.2337/dc08-9020.

Feig DS, Palda VA. Диабет тип 2 по време на бременност: нарастваща загриженост. Лансет. 2002; 359 (9318): 1690-2. https://doi.org/10.1016/s0140-6736(02)08599-9.

Harreiter J, Kautzky-Willer A. Диабет и бременност. Виена Clin Wochenschr. 2016; 11 (1-4): 23-42. https://doi.org/10.1007/s11812-016-0078-9.

Handisurya A, Bancher-Todesca D, Schober E, et al. Профил на рисковия фактор и резултат от бременността при жени със захарен диабет тип 1 и тип 2. J Женско здраве (Larchmt). 2011; 20 (2): 263-71. https://doi.org/10.1089/jwh.2010.2033.

Американска диабетна асоциация. 13. Управление на диабета при бременност: стандарти за медицинско обслужване при диабет-2018. Грижа за диабета.2018; 41 (Suppl 1): S137-S43. https://doi.org/10.2337/dc18-S013.

O’Brien SH, Koch T, Vesely SK, et al. Хормонална контрацепция и риск от тромбоемболия при жени с диабет. Грижа за диабета.2017; 40 (2): 233-8. https://doi.org/10.2337/dc16-1534.

Jensen DM, Korsholm L, Ovesen P, et al. Перицептивна A1C и риск от сериозен неблагоприятен изход от бременност при 933 жени с диабет тип 1. Грижа за диабета.2009; 32 (6): 1046-8. https://doi.org/10.2337/dc08-2061.

Bell R, Glinianaia SV, Tennant PW, et al. Хипергликемията с перицепция и нефропатията са свързани с риска от вродена аномалия при жени с предшестващ диабет: кохортно проучване, основано на популация. Диабетология. 2012; 55 (4): 936-47. https://doi.org/10.1007/s00125-012-2455-y.

Inkster ME, Fahey TP, Donnan PT, et al. Лош контрол на гликирания хемоглобин и неблагоприятни резултати при бременност при захарен диабет тип 1 и тип 2: систематичен преглед на наблюдателни проучвания. BMC Бременност Раждане. 2006; 6:30. https://doi.org/10.1186/1471-2393-6-30.

Farrar D, Tuffnell DJ, West J, et al. Непрекъсната подкожна инфузия на инсулин спрямо многократни ежедневни инжекции на инсулин за бременни жени с диабет. Cochrane Database Syst Rev. 2016; https://doi.org/10.1002/14651858.CD005542.pub3.

Kallas-Koeman MM, Kong JM, Klinke JA, et al. Използването на инсулинова помпа по време на бременност е свързано с по-нисък HbA1c, без да се увеличава честотата на тежка хипогликемия или диабетна кетоацидоза при жени с диабет тип 1. Диабетология. 2014; 57 (4): 681-9. https://doi.org/10.1007/s00125-014-3163-6.

Feig DS, Corcoy R, Donovan LE, et al. Помпи или многократни ежедневни инжекции по време на бременност, включващи диабет тип 1: предварително определен анализ на рандомизираното проучване CONCEPTT. Грижа за диабета.2018; 41 (12): 2471-9. https://doi.org/10.2337/dc18-1437.

Feig DS, Donovan LE, Corcoy R, et al. Непрекъснат мониторинг на глюкозата при бременни жени с диабет тип 1 (CONCEPTT): многоцентрово международно рандомизирано контролирано проучване. Лансет. 2017; 390 (10110): 2347-59. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(17)32400-5.

Scott EM, Bilous RW, Kautzky-Willer A. Точност, приемливост на потребителя и оценка на безопасността на системата за мониторинг на глюкозата в свободен стил, когато се използва от бременни жени с диабет. Diabetes Technol Ther. 2018; 20 (3): 180-8. https://doi.org/10.1089/dia.2017.0386.

Blumer I, Hadar E, Hadden DR, et al. Диабет и бременност: насока за клинична практика на ендокринното общество. J Clin Endocrinol Metab. 2013; 98 (11): 4227-49. https://doi.org/10.1210/jc.2013-2465.

Александър EK, Pearce EN, Brent GA, et al. Насоки от 2017 г. на Американската асоциация на щитовидната жлеза за диагностика и лечение на заболявания на щитовидната жлеза по време на бременност и след раждането. Щитовидна жлеза. 2017; 27 (3): 315-89. https://doi.org/10.1089/thy.2016.0457.

Ringholm L, Pedersen-Bjergaard U, Thorsteinsson B, et al. Хипогликемия по време на бременност при жени с диабет тип 1. Diabet Med.2012; 29 (5): 558-66. https://doi.org/10.1111/j.1464-5491.2012.03604.x.

Lindsay RS, Loeken MR. Употреба на метформин по време на бременност: обещания и несигурност. Диабетология. 2017; 60 (9): 1612-9. https://doi.org/10.1007/s00125-017-4351-y.

Национален институт за здравни грижи и високи постижения. Диабет по време на бременност: управление на диабета и неговите усложнения от предубеждението до постнаталния период. NICE насоки (NG 3). 2015 г.