Автоимунни заболявания на черния дроб

Според настоящите насоки автоимунният хепатит (AIH) винаги трябва да бъде изяснен при пациенти с хепатит. AIH може да се прояви като остро заболяване до фулминантна чернодробна недостатъчност, но може да бъде и подостро с неспецифични симптоми. Ранната диагностика и терапия са от решаващо значение за прогнозата.

Определянето на AIH често е предизвикателство, тъй като няма фиксиран маркер на заболяването за ясна диагноза или за изключване. Адиано-Фотолия

Умора, изтощение и намалена работоспособност - AIH често се проявява с неспецифични симптоми. Това обяснява защо диагнозата често се поставя относително късно: 20 до 37 процента от пациентите вече имат цироза на черния дроб по време на първоначалната диагноза. Тогава възможностите за лечение са ограничени и трансплантацията на черен дроб често е единствената възможност. Ситуацията е различна, ако диагнозата се постави навреме и ефективното имуносупресивно лекарство може да предотврати прогресирането на заболяването.

Засега няма конкретни цифри за процента на заболеваемост. Преобладаването е дадено като 0,2 до 1,0/1 000 население с тенденция към намаляване. Около 10 до 20 процента от хората с хронично чернодробно заболяване страдат от AIH. Жените са три пъти по-склонни да развият автоимунен хепатит, най-вече на възраст между 20 и 40 години. Децата обаче също могат да се разболеят.

В допълнение към AIH, първичните билиарни холангити (PBC), първичните склерозиращи холангити (PSC) и IgG4-асоциираните холангити (IAC) са автоимунни заболявания на черния дроб. Причината за нарушенията засега е неясна; обсъждат се токсини от околната среда, бактериални антигени или вируси, които евентуално могат да действат като задействащи фактори въз основа на генетично предразположение.

Автоимунен хепатит

Диагноза: Определянето на AIH често е предизвикателство, тъй като няма фиксиран маркер на заболяването за ясна диагноза или за изключване. Характеризира се обаче с появата на автоантитела - например антинуклеарни антитела (ANA), антитела срещу гладкомускулни влакна (SMA), микрозоми на чернодробни и бъбречни клетки (LKM), антитела срещу чернодробен антиген (SLA) или така наречените перинуклеарни анти-неутрофилни цитоплазмени антитела (pANCA).

Изследването за автоантитела е важно не само за потвърждаване на диагнозата, но и за класифициране на заболяването. Тъй като има поне две различни форми на AIH, които се различават значително в спектъра на антителата: Има тип 1, който присъства при около 70 процента от пациентите, при които SMA, както и ANA и често pANCA тест са положителни, и много по-редки, най-вече но по-агресивен тип 2 с предимно положителен анти-LKM-1. В момента се обсъжда дали има трети тип AIH, ако резултатът е положителен за анти-SLA/LP.

Тъй като са възможни припокривания между болестните форми и съответните антитела могат да се появят и при други хронични чернодробни заболявания, AIH е трудно да се диференцира.

В допълнение към теста за антитела, чернодробната биопсия е важна, тъй като показва характерни клетъчни промени, които от своя страна могат да бъдат открити и при индуцирано от лекарства увреждане на черния дроб. Възможни са и припокривания с клиничната картина, известна като DILI (Индуцирано с наркотици нараняване на черния дроб), с явен AIH може да се развие и DILI. Често става ясно само по време на заболяването дали симптомите са причинени от AIH или DILI.

AIH на черния дроб много често първоначално се развива с остри симптоми, като на преден план са оплаквания като необяснима умора и лошо представяне. Могат да се появят и други неспецифични симптоми като гадене и повръщане, главоболие, коремна болка, както и диария и треска. Всеки четвърти пациент също има конюнктивит и/или дискомфорт и възпаление в ставите, тиреоидит, диабет или възпаление на дебелото черво. Хепато- и/или спленомегалия също могат да бъдат забележими. Показанията са също - също и при AIH - така наречените чернодробни кожни признаци на кожата като така наречените чернодробни звезди (Spider naevi). При лабораторни тестове пациентите са забележими за повишаване на трансаминазите и увеличение на гама глобулини, по-специално имуноглобулин G (IgG).

лечение: Причинно-следствена терапия все още не е възможна; AIH обикновено се лекува с кортикостероиди като преднизолон, въпреки че вече е одобрен и будезонид, който е локално ефективен и следователно по-малко податлив на странични ефекти. В острия епизод кортикостероидът се комбинира с имуносупресора азатиоприн.

Острата терапия и постигането на ремисия трябва да бъдат последвани от поддържаща терапия, без която рецидивът се развива в 80 до 90 процента от случаите през първата година след прекратяване на лечението. Поддържащата терапия трябва да продължи поне две до четири години, преди да се опитате да изтеглите лекарството. Дозата на кортикостероидите бавно се намалява стъпка по стъпка и паралелно се проверяват лабораторните стойности. Ако те са забележими отново, първоначалната доза се използва отново.

Прогноза: Прогнозата зависи от стадия на заболяването към момента на поставяне на диагнозата и началото на терапията. Тъй като AIH може да доведе до чернодробна цироза и накрая до хепатоцелуларен карцином. Преди възможността за имуносупресивна терапия с кортикостероиди, прогнозата за пациенти с петгодишна преживяемост от само 50 процента беше лоша. Ако курсът е много тежък, десетгодишната преживяемост е само десет процента. От друга страна, продължителността на живота с ранна диагностика и последователна имуносупресивна терапия сега е почти в границите на нормалната популация.

Трябва обаче да се помни, че пациентите с AIH често имат други автоимунни заболявания - като ревматоиден артрит, автоимунен тиреоидит, улцерозен колит или синдром на Sjörgen. Депресията и тревожните разстройства също се откриват по-често при пациенти с AIH, отколкото при нормалната популация.

Холестатично чернодробно заболяване

Първичният жлъчен холангит, накратко PBC, е едно от холестатичните чернодробни заболявания. Тя се основава на хронично възпаление на малките жлъчни пътища в черния дроб, което в напреднал стадий може да се разпространи в целия черен дроб. Резултатът от възпалителната реакция в жлъчните пътища е натрупване на жлъчка, което може да доведе до допълнително увреждане на черния дроб и по този начин до преход към чернодробна цироза и хепатоцелуларен карцином.

И в случая на PBC, с 90 процента от случаите, има явно доминиране на жените. Разпространението е от пет до десет на 100 000 жители. Основните характерни симптоми са мъчителен сърбеж, жълтеница и евентуално ксантелазма и ксантоми. Повишени стойности на черния дроб са забележими.

Както при AIH, ранната диагностика и бързият старт на лечението са от съществено значение за PBC. Избраният агент е урсодезоксихолевата киселина (UDCA), ендогенна жлъчна киселина, която е холеретично ефективна и има други плейотропни ефекти при PBC. Според данните от проучването лабораторните резултати при повечето пациенти се подобряват, включително нормализиране, подобряване на хистологията и също така намаляване на сърбежа.

Лечението също така инхибира прогресирането на заболяването и значително увеличава времето преди да е необходима чернодробна трансплантация. При достатъчно ранно и последователно лечение продължителността на живота е почти нормална. Ако не може да се постигне адекватен терапевтичен успех с UDCA, жлъчната киселина може да се комбинира с наскоро одобрената обетихолова киселина.

Централният патогенетичен фактор на първичния склерозиращ холангит (PSC) също е хронично възпаление на жлъчните пътища, при което съединителната тъкан, пролиферираща като лукова кожа, също води до стеноза на жлъчните пътища. За разлика от AIH и PBC, PSC засяга предимно мъжете. Честотата на заболяването обикновено е от 1 до 5/100 000. Възрастта на настъпване обикновено е между 30 и 50 години.

PSC също обикновено се появява първоначално с неспецифични симптоми като умора, чувство на заболяване, сърбеж, неволно отслабване и доста разхлабени изпражнения. Тече бавно, понякога с обостряния. С напредването на болестта може да има дискомфорт в горната част на корема, временна жълтеница, треска и студени тръпки. Възпалителните заболявания на червата са често срещани и рискът от развитие на рак на жлъчните пътища се увеличава. PSC също се лекува с UDCA, но по-малко успешно. Понастоящем експертите възлагат големи надежди на nor-UDCA, по-нататъшно развитие на UDCA с модификация в страничната верига на молекулата. Новата активна съставка вече се оказа ефективна в европейско двойно-сляпо, рандомизирано проучване фаза II - с намаляване на холестазата и дозозависимо подобрение на чернодробните стойности. Подобно на PBC и AIH, PSC може да се развие в чернодробна цироза и карцином на чернодробните клетки. Петгодишната продължителност на живота е 70 процента.

В допълнение към споменатите симптоми има и възможност за синдром на припокриване с едновременно присъствие на AIH заедно с PBC или PSC. Автоимунните заболявания на черния дроб също включват IgG4-асоцииран холангит (IAC) като жлъчна проява на IgG4-асоциирано автоимунно заболяване. Разстройството често се свързва с AIH и също реагира добре на лечение с кортикостероиди.

Медицински журналист на свободна практика от Кьолн

Насоки за автоимунни чернодробни заболявания, www.awmf.org/leitlinienn Deutsche Leberhilfe e.V., www.leberhilfe.orgn Lebertransplantierte Deutschland e.V., www.lebertransplantation.eu

От гледна точка на стоматологията

Устни автоимунни и чернодробни заболявания - връзка?

Ивици Уикъм | Чембърлейн

Орален лишей планус

Лихен планус е лигавична, незаразна, възпалителна папулозна дерматоза, която може да засегне устната лигавица, кожата, гениталната лигавица, скалпа и ноктите. С по-висока честота при пациенти на средна възраст, честотата на заболяването в Германия в момента е около 1,2%. Оралният лихен е потенциално злокачествена промяна в устната лигавица, която има хроничен или подостър ход. Въпреки че точната етиология все още е неизвестна, се предполага автоимунен процес, в хода на който Т хелперите и цитотоксичните Т клетки индуцират апоптоза на оралните епителни клетки и по този начин, наред с други неща, характерно увреждане на лигавицата (напр. Ивицата на Уикъм, вж. Фигура), които са както клинично, така и хистологично подобни на реакция присадка срещу гостоприемник.

Орален лихен планус и инфекция с хепатит С.

Вирусната инфекция с хепатит С често се свързва с различни екстрахепатални прояви, като автоимунни или имунни комплексни заболявания. Следователно засегнатите пациенти често посещават лекари от различни специалности (напр. Дерматолози, хематолози, нефролози) и зъболекарят също може да бъде един от тях. През 1978 г. за първи път се формулира подозрението за връзка между това хронично чернодробно заболяване и орален лишей. Междувременно има определени, макар и противоречиви доказателства, че лихен планус в Германия всъщност е представително заболяване за екстрахепатална проява на инфекция с хепатит С, например заедно с някои форми на гломерулонефрит, злокачествен лимфом и захарен диабет. В допълнение към чисто симптоматичната терапия (местни глюкокортикоиди/имуносупресори), превключването на антивирусни лекарства към по-нови, без интерферон комбинации от лекарства може да доведе до подобрение или дори изчезване на пораженията на лишеите.

заключение за практика

Оралният лихен се наблюдава, наред с други неща, във връзка с хронични чернодробни заболявания. Понастоящем се предполага, че имунологичният дисбаланс, причинен от инфекция с вируса на хепатит С, задейства патогенезата на лишеите от планински лишей при специално предразположена група пациенти.

За пореден път тук е показана важността на еноралния преглед и потенциално изразената взаимовръзка на енорални и екстраорални заболявания и симптоми. Дори ако хроничното чернодробно заболяване със сигурност не се диагностицира често - както е описано в докладите от случая в литературата - чрез диагностициране на лишей планус и подходящото лечение е проправено, не бива да се пренебрегва възможността за такава корелация.

PD Dr. мулти. Peer W. Kämmerer, MA, FEBOMFS

Заместник директор на клиниката/старши лекар в клиниката и поликлиниката по орална и лицево-челюстна хирургия в Университетския медицински център в Майнц

Августусплац 2, 55131 Майнц

Аларма в червата

Възпалителните заболявания на червата (IBD) стават все по-чести през последните години. Поради своите възпалителни реакции в устата, болестта на Crohn може да бъде от значение и за стоматологията.

Мазният черен дроб не е маловажно нарушение

Вече няма никакво съмнение относно стойността на заболяването на мастния черен дроб. Това трябва да се има предвид при пациентите на стоматологичния стол, ако има съмнение за проблем с алкохола.