Антихипертензивни лекарства на фокус: диуретици за високо кръвно налягане

Диуретиците съществуват от векове под различни форми; в продължение на дълго време, особено тиазидните диуретици се използват за лечение на високо кръвно налягане.

Изводът е, че тиазидните диуретици са най-често предписваните диуретици при високо кръвно налягане. Но други диуретици също могат да бъдат полезни. От една страна, диуретиците вече не са предпочитаното средство за лечение на възрастни и деца с високо кръвно налягане. От друга страна, те все още се считат за лекарства за първи избор. Това е така, защото диуретиците ефективно понижават кръвното налягане при пациенти с хипертония, когато кръвното налягане е високо. Те също така намаляват риска от неблагоприятни сърдечно-съдови резултати при възрастни с хипертония. Честите нежелани реакции на тиазидите са предимно свързани с дозата и включват електролитни и метаболитни нарушения.

Антихипертензивният ефект на диуретиците се основава на намаляване на сърдечния дебит. Това води до намаляване на плазмата и извънклетъчния обем. Намаляването на обема се постига чрез блокиране на реабсорбцията на натрий по отделните тръбни участъци и по този начин увеличаване на натриурезата. Поне при тиазидните диуретици обаче периферната вазодилатация помага и за понижаване на високото кръвно налягане.

Тиазидни диуретици

Тиазидните диуретици, тиазидите, са сред първите диуретични вещества в конвенционалната медицина, за които може да бъде доказано ефективно понижаване на кръвното налягане. Те инхибират реабсорбцията на натрий и хлорид в дисталния канал, в който се абсорбира 5–8% от филтрирания натрий.

Сърдечният обем се намалява предимно от тиазидите. При продължителна употреба кръвното налягане остава понижено въпреки нормализирането на сърдечния дебит поради намаляване на периферното съпротивление. Тази вторична вазодилатация вероятно е причинена от намаляване на натрия и калция в клетките на съдовите гладки мускули.

Тиазидите, първоначално предписани в много високи дози, сега се използват в по-ниски дози (напр. 12,5 mg до 25 mg хидрохлоротиазид), тъй като като диуретици с нисък таван те имат бързо изравняваща се крива доза-ефект. Със същото намаляване на кръвното налягане, степента на страничните ефекти - например хипокалиемия и хиперурикемия, както и повишаване на холестерола и глюкозата - значително намалява при ниски дози. Представителите на тиазидите включват хидрохлоротиазид, ксипамид, индапамид и хлорталидон.

Първокласни нискодозирани тиазидни диуретици намаляват всички резултати от заболеваемост и смъртност при възрастни пациенти с кръвно налягане с умерена до тежка първична хипертония в неотдавнашен анализ на Cochrane. Високите дози тиазиди от първа линия и бета-блокерите отстъпват на нискодозите от първа линия тиазиди. АСЕ инхибиторите от първа линия и блокерите на калциевите канали са с подобна ефективност, но проучванията са с по-ниско качество.

Показания за тиазидни диуретици

Изводът е, че тиазидните диуретици, заедно с дългодействащите блокери на калциевите канали, са първият избор за лечение на високо кръвно налягане, особено при по-възрастни пациенти. Както всички диуретици, употребата им при пациенти с хипертония с увеличен извънклетъчен обем има смисъл. И полезно при отоци и сърдечна недостатъчност.

Противопоказания за тиазиди

С изключение на една известна алергия, няма абсолютни противопоказания за тиазидите. Препоръчва се обаче повишено внимание при пациенти с метаболитни нарушения или анамнеза за подагра. Поради тяхното влияние върху електролитния баланс, диуретичната терапия трябва да бъде придружена от лабораторни изследвания. Тиазидните диуретици са ефективни само ако креатининовият клирънс е> 30 ml/min. Следователно лекарите вече не трябва да ги използват, ако серумният креатинин е над 3 mg/dl.

Диуретици за други цели

Циклични диуретици

Примковите диуретици се използват предимно за лечение на оточни състояния. Те не са подходящи за монотерапия при хипертония, но могат да се комбинират с други вещества. Чрез блокиране на реабсорбцията на натрий и хлорид в дебелата възходяща част на веригата на Henle (тук се реабсорбират 25-40% от филтрирания натрий), диуретиците на веригата предизвикват изразена натриуреза. Те се използват широко при пациенти с хипертония с напреднала бъбречна недостатъчност, тъй като повишеното задържане на сол играе важна патогенетична роля тук.

Петли диуретици като фуроземид трябва да се дозират няколко пъти на ден. Това е така, защото удължените интервали на дозиране активират системата ренин-ангиотензин-алдостерон, която противодейства на екскрецията на натрий в урината. В крайна сметка антихипертензивните ефекти на диуретика могат да бъдат обърнати. По-новите дългодействащи бримкови диуретици, като торасемид, предлагат терапевтични предимства тук.

Калий-съхраняващи диуретици за високо кръвно налягане

Калий-съхраняващите диуретици имат само слаб натриуретичен ефект. Тъй като тялото отделя само 1 до 2% от филтрирания натрий с тяхна помощ. Ето защо лекарите рядко ги предписват като антихипертензивна първична или монотерапия. Техният калий-съхраняващ ефект обаче може да намали загубата на калий на други диуретици (тиазиди или бримкови диуретици) в комбинирана терапия.

Спиронолактонът, като конкурентен инхибитор на свързването на алдостерон с минералокортикоидните рецептори в събирателната тръба, е терапия на избор за тези пациенти, чиято хипертония е причинена от хипералдостеронизъм. При пациенти със систолна дисфункция и напреднала сърдечна недостатъчност е доказано, че спиронолактон е полезен като съпътстваща терапия по отношение на заболеваемост и смъртност.

По принцип диуретиците не са подходящи за всички пациенти след хоспитализация поради сърдечна недостатъчност, както показват последните данни.

Литература:

Dauw J, Mullens W. Диуретици след хоспитализация при сърдечна недостатъчност, не за всички! J Am Coll Cardiol. 2020 г. 17 ноември; 76 (20): 2418. doi: 10.1016/j.jacc.2020.08.081. PMID: 33183517.

Wright JM, Musini VM, Gill R. Лекарства от първа линия за хипертония. Cochrane Database Syst Rev. 2018; 4 (4): CD001841. Публикувано 2018 г. на 18 април. Doi: 10.1002/14651858.CD001841.pub3

Blowey DL. Диуретици при лечение на хипертония. Детски нефрол. 2016; 31 (12): 2223-2233. doi: 10.1007/s00467-016-3334-4

Musini VM, Nazer M, Bassett K, Wright JM. Понижаващо кръвното налягане ефикасност на монотерапията с тиазидни диуретици за първична хипертония. Cochrane Database Syst Rev. 2014; (5): CD003824. Публикувано 2014 г. на 29 май. Doi: 10.1002/14651858.CD003824.pub2

Wile D. Диуретици: преглед. Ann Clin Biochem. 2012; 49 (Pt 5): 419-431. doi: 10.1258/acb.2011.011281

Фокус върху антихипертензивните лекарства: диуретици за високо кръвно налягане, MEDMIX 6/2007