19 Аспекти на палиативната медицина: асцит
Злокачественият асцит може да бъде причинен от нарушения в оттичането на перитонеалната течност чрез свързано с тумора разрушаване на лимфните съдове, повишено образуване на течности, а също и чрез медиатори, свързани с туморни клетки с вторичен капилярен ефект. Асцит се открива и при нетуморни първични заболявания като декомпенсирана чернодробна цироза, дясна сърдечна недостатъчност, нефротичен синдром или хронични възпалителни процеси в коремната кухина или перитонеума.
При злокачествен асцит първичните тумори са карциноми на яйчниците, стомаха, панкреаса и черния дроб. Освен това колоректалните тумори, злокачествените лимфоми, коремните форми на мезотелиома, саркомите и метастатичните тумори като рак на гърдата са етиологично важни.
Пациентите се оплакват от увеличаване на обиколката на корема и нарушено дишане (диспнея). Клиничните симптоми обикновено се проявяват само при по-големи количества асцит (> 2000 ml). Сонографията позволява чувствително откриване и количествено определяне на асцита (полуколичествено).
Парацентезите бързо водят до палиативен ефект, но също така и до загуби на течности, протеини и електролити.
Ако първичният тумор е известен, трябва да се помисли дали са изчерпани всички системно ефективни онкологични концепции, основани на лекарства.
Ако системната терапия вече не е възможна или отхвърлена, интраперитонеалната химиотерапия може да представлява палиативна мярка (със средна продължителност на живота от няколко месеца); това също е опция, ако е необходима честа парацентеза в рамките на няколко дни, напр. при ранни рецидиви (в рамките на 6 месеца след химиотерапия) на рак на яйчниците, лекувани с производни на платина. От палиативна гледна точка, при карцином на яйчниците, мезотелиом и стомашно-чревни тумори може да се използва интраперитонеална химиотерапия за постигане на успехи в лечението със значително повишаване на качеството на живот в сравнение с парацентезата самостоятелно.
Друга възможност за симптоматична терапия на злокачествен асцит е интраперитонеалната терапия с тривалентно антитяло катумаксомаб, поради което честотата на пробиване може да бъде значително намалена в проучванията. Това може да се има предвид, ако продължителността на живота е все още достатъчна (> 8 седмици) и няма системни възможности за лечение.
Ако тези терапевтични мерки се провалят и парацентезите са многократно необходими, може да се приложи хирургически перитоневенозен шънт. Тази процедура се използва по-често в САЩ, отколкото в Германия.
Като алтернатива на раковите заболявания, лекувани с химиотерапия, може да се помисли за перкутанно общо коремно лъчение (20 Gy в рамките на 3 седмици). Алтернативи са интраперитонеалните радиоизотопни терапии (намаляване на производството на асцит с до 50%).
Интрававитарните цитостатични лечения с цисплатин, 5-флуороурацил, митоксантрон и други вещества намериха приложение. Поради високата интраперитонеална концентрация с последователно ниски нива в кръвта, страничните ефекти са значително по-ниски в сравнение със съответното i.v. приложение. В същото време на местно ниво се постигат значително по-високи нива на цитостатици, което обяснява ефективността на същото лекарство, ако системната терапия не успее. Интраперитонеалното приложение се извършва след облекчаване на парацентезата в 500-2000 ml разтвор за телесна температура след облекчаващата парацентеза. Прилаганият цитостатичен агент обикновено се оставя интраперитонеално, останалото количество се отстранява чрез интраперитонеалния катетър след 12-24 часа, за да се сведат до минимум системните ефекти. Прилагането на диуретици е до голяма степен неефективно поради етиологията на злокачествения асцит. Те обаче могат да имат поддържащо значение, ако има допълнителни признаци на сърдечна или чернодробна недостатъчност.